Visión borrosa intermitente: una presentación inesperada del síndrome de Cushing debido a hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral primaria (PBMAH)

El síndrome de Cushing (SC) es un trastorno endocrino poco común causado por la exposición prolongada a niveles elevados de glucocorticoides [1]. Hay causas exógenas o endógenas. El Centro de Información sobre Enfermedades Genéticas y Raras (GARD) del Instituto Nacional de Salud (NIH) estimó que la prevalencia de SC endógeno es de 1 en 26 000 [2]. Según un gran estudio, la incidencia anual de SC en personas menores de 65 años fue de casi 49 casos por millón. [3]. La enfermedad de Cushing (EC), que se define como el síndrome de Cushing causado por un tumor hipofisario secretor de hormona adrenocorticotrópica (ACTH), representa aproximadamente el 80% de los pacientes con SC; mientras que la CS independiente de ACTH representa el 20 % restante [4]. Entre las causas del SC hipofisario independiente de ACTH se encuentra la hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral, que es poco frecuente y comprende menos del 1% de los pacientes con SC [5]. Aquí hay un caso de síndrome de Cushing de inicio rápido debido a PBMAH que inicialmente se presentó como episodios de visión borrosa bilateral.

La paciente es una mujer de 40 años con antecedentes médicos de hipertensión resistente (con cuatro agentes) y diabetes mellitus tipo 2 recientemente diagnosticada (que comenzó con un régimen de insulina). La paciente fue vista recientemente por su proveedor de atención primaria, con quejas de episodios intermitentes de visión borrosa durante meses.

Como parte de la evaluación en diciembre de 2020, el paciente se sometió a una ecografía renal como parte de la evaluación del médico de atención primaria por hipertensión no controlada. El doppler incidentalmente mostró una masa hipoecogénica indeterminada en el riñón derecho y presumiblemente localizada dentro de la glándula suprarrenal derecha, que medía 3,4 x 5,4 cm, sin evidencia ecográfica de estenosis de la arteria renal. El riñón izquierdo parecía normal. Se le recomendó una evaluación adicional con RM o TC con contraste con protocolo suprarrenal.

En enero de 2021, la paciente fue enviada del consultorio de su PCP al servicio de urgencias porque tenía visión borrosa. Tenía una tomografía computarizada simple del cerebro que no tenía nada especial. La presión arterial sistólica del paciente estaba entre 160 y 170 mm Hg al llegar al servicio de urgencias y cumplió con la medicación domiciliaria de 5 mg de amlodipino al día, 25 mg de succinato de metoprolol al día, 100 mg de losartán al día y 25 mg de hidroclorotiazida al día. Al examen físico reportó obesidad sin evidencia de estrías abdominales. Los análisis de sangre en el servicio de urgencias mostraron un nivel elevado de glucosa en sangre superior a 600 (mg/dL) a pesar de estar en un régimen de 60 unidades de lantus, metformina 1000 mg dos veces al día y semaglutida SQ semanal. La hemoglobina A1c estaba por encima del 15,5 % y la vitamina D estaba baja (15,6 ng/mL). La ACTH de la mañana fue baja (<5pg/mL) (niveles de nAM: 7,2 - 63,3 pg/mL), el cortisol de la mañana fue alto a 26,1 ug/ml (normal: 5,0 - 23,0 ug/mL), la aldosterona en plasma fue normal a 4,2 ng /dL con una renina plasmática normal de 1,96 (0,25 - 5,82 ng/mL/h). El cortisol libre en orina de 24 horas (UFC) fue alto en 1299.5 (4.0-50.0 mcg/24h). La TC de abdomen/pelvis con y sin contraste mostró masas de baja atenuación (menos de 5 unidades Hounsfield) presentes en ambas glándulas suprarrenales que medían 6,9 x 5,3 cm en la derecha y 4,5 x 3,9 cm en la izquierda, y no demostró alteraciones arteriales significativas. mejora (Figura 1). También se obtuvieron imágenes de RM del abdomen sin y con contraste, que mostraron las mismas masas de las glándulas suprarrenales bilaterales, la más grande de la izquierda medía 3,6 cm y la más grande de la derecha medía 3,7 cm, así como una leve infiltración grasa del hígado. Se consultó a cirugía general y hematología/oncología y se recomendaron seguimiento ambulatorio con MAP y endocrinología.

A principios de febrero de 2021, el paciente volvió a acudir al servicio de urgencias quejándose de episodios recurrentes de visión borrosa bilateral. El examen fue normal, incluido un examen oftalmológico con lámpara de hendidura. Se sospechó que la visión borrosa se debía a la inflamación osmótica en el contexto de una hiperglucemia grave, ya que el paciente tenía niveles de azúcar en sangre persistentemente descontrolados. Las recomendaciones fueron un control más estricto de la glucosa en sangre y un seguimiento con atención primaria y oftalmología.

La paciente hizo un seguimiento con el endocrinólogo a mediados de febrero, a lo que la paciente informó haber notado por primera vez una diferencia en su energía y cambios en su peso alrededor de un año antes. Ella comunicó un aumento de peso de 30 a 40 libras durante el último año. La paciente tenía antecedentes de hipertensión gestacional diagnosticada hace cinco años cuando dio a luz a su hija, que empeoró constantemente durante el último año. Informó mialgias intermitentes y hematomas fáciles. El paciente no tenía antecedentes familiares ni características aparentes que sugirieran el síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM). El análisis de sangre reveló ACTH inferior a 1,5 pg/mL, cortisol AM elevado a 24,5 mcg/dL y aldosterona normal a 3,6 ng/dL, con niveles normales de renina y metanefrina. El examen físico reveló obesidad troncal, así como una cara redonda, de apariencia cushingoide, y extremidades y estrías abdominales relativamente delgadas.

Luego fue derivada a un especialista quirúrgico, y se decidió que se le practicaría una suprarrenalectomía bilateral laparoscópica por síndrome de Cushing severo. El informe de patología quirúrgica reveló hiperplasia cortical macronodular de las masas de las glándulas suprarrenales izquierda y derecha con atipia endocrina aleatoria. El nódulo más grande de la izquierda medía 4,5 cm y el nódulo más grande de la derecha medía 6,6 cm. Después de la operación, comenzó con 20 mg de hidrocortisona todas las mañanas y 10 mg todas las noches, y 0,1 mg de fludrocortisona dos veces al día como parte de su régimen de reemplazo de esteroides. Finalmente cambió a hidrocortisona 10 mg tres veces al día y fludrocortisona 0,1 mg una vez al día. Para su diabetes, su insulina glargina disminuyó de 60 unidades a 20 unidades. La amlodipina y la hidroclorotiazida se suspendieron de sus medicamentos antihipertensivos; continuó con losartán y metoprolol. El análisis de sangre de seguimiento mostró electrolitos estables con potasio 4,2 mmol/L (3,5-5,2 mmol/L), sodio 137 mmol/L (134-144 mmol/L), cloruro 100 mmol/L (96-106 mmol/L) y dióxido de carbono 23 mmol/L (20-29 mmol/L).

El síndrome de Cushing independiente de ACTH debido a nódulos secretores de cortisol bilaterales es raro y representa el 2% de los casos de SC. La mayoría de las causas incluyen hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral primaria (PBMAH), enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria (PPNAD) y adenomas adrenocorticales bilaterales (BAA). En PBMAH, típicamente los pacientes son diagnosticados dentro de la quinta o sexta década de vida. [4]. La edad habitual de aparición de PPNAD es entre la primera y la tercera década de la vida, con una mediana de edad en la población pediátrica de 15 años. [6]. La BAA es una entidad tan rara que existen pocos datos epidemiológicos con menos de 40 casos notificados hasta 2019 [7]. Un pequeño subgrupo de pacientes presenta síntomas clínicos evidentes de SC, ya que el hipercortisolismo a menudo sigue un curso insidioso que puede retrasar el diagnóstico de años a décadas, con una serie que informa un retraso en el diagnóstico de aproximadamente ocho años. [8]. La detección de hormonas en suero y orina en el entorno clínico adecuado puede proporcionar pistas sobre estos trastornos endocrinos, sin embargo, el diagnóstico de SC independiente de ACTH a menudo ocurre de manera incidental cuando se realizó un estudio radiográfico por razones distintas a la identificación de la enfermedad suprarrenal. [9]. La TC o la RM por sí solas no pueden diferenciar estas entidades patológicas, lo que requiere un examen anatomopatológico para la determinación final. [7]. El muestreo venoso suprarrenal (AVS) y el I-6B-yodometil-19-norcolesterol (I-NP-59) pueden ayudar a identificar el estado de secreción de hormonas de cada lesión suprarrenal, sin embargo, la utilidad es objeto de debate entre los expertos. [10-12].

En todos los casos, el objetivo final es normalizar las hormonas adrenocorticales, y la PBMAH implica principalmente la resección quirúrgica con reemplazo de hormonas exógenas. La suprarrenalectomía bilateral suele ser el tratamiento de elección para el síndrome de Cushing manifiesto, independientemente del nivel de cortisol. Estos pacientes requieren administración de esteroides de por vida. [9,13]. Otro enfoque es la suprarrenalectomía unilateral de la glándula más grande o metabólicamente activa, que puede identificarse después de la prueba AVS o I-NP-59. Esto se ha propuesto para preservar cierta producción hormonal autónoma y prevenir la crisis suprarrenal; sin embargo, se han informado tasas de remisión del síndrome de Cushing de hasta el 84 % con la eventual necesidad de adrenalectomía bilateral. [7,8,14]. La inhibición de enzimas esteroides para controlar la secreción de cortisol se ha utilizado como complemento antes de la cirugía. En algunos pacientes con receptores de hormonas suprarrenales aberrantes identificados, la inhibición farmacológica dirigida sigue siendo un enfoque médico alternativo [8]. A pesar de estas alternativas a la cirugía, la resección quirúrgica sigue siendo el abordaje óptimo [1].

El síndrome de Cushing independiente de ACTH debido a PBMAH generalmente se presenta como un curso indolente, con un diagnóstico típico entre la quinta y la sexta décadas. A medida que se utiliza más el uso de imágenes para otras investigaciones no relacionadas con el sistema endocrino, el PBMAH es una entidad menos rara. La presentación clínica suele dictar el momento y el tipo de intervención quirúrgica. Aunque hay algunos informes de resección unilateral que resultaron en una cura, muchos de estos casos finalmente proceden a una resección bilateral por etapas. La presentación de nuestra paciente como su queja principal fueron episodios recurrentes de visión borrosa que se sospechaba que se debían a la inflamación osmótica debido a su hiperglucemia no controlada. Su caso también fue inusual ya que se presentó a los 40 años, un promedio de 10 años antes de lo que normalmente se diagnostica para PBMAH. Sus síntomas también progresaron rápidamente en el transcurso de 12 meses con el desarrollo de hipertensión resistente y diabetes insulinodependiente que requería insulina basal alta. Después de la resección quirúrgica, su régimen antihipertensivo se redujo y tuvo una reducción significativa en los requisitos de insulina, y se mantuvo con terapia con adrenocorticoides.

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