Un ‘fallo’ en el seguro de salud federal pronto podría solucionarse

Una “falla familiar” suena como una confusión menor, como perderse la cena. Pero cuando se habla de seguro de salud bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, significa una escapatoria costosa.

La falla se refiere a las reglas federales que dificultan que los familiares de las personas con seguro de salud basado en el trabajo califiquen para recibir ayuda financiera para comprar una cobertura más asequible en los mercados gubernamentales.

La administración Biden ha propuesto solucionar el problema con una regulación que revisa una interpretación de las reglas para los créditos fiscales bajo la ley, apodada Obamacare. Si se finaliza el cambio, millones de miles de personas, en su mayoría niños de familias de bajos ingresos y mujeres, podrían ser elegibles para una cobertura más asequible.

“Estas personas se han quedado fuera”, dijo Katie Keith, directora de Política de Salud e Iniciativa Legal en el Centro de Derecho de la Universidad de Georgetown.

Las familias afectadas ahorrarían un promedio de $400 por persona al año en primas de seguro de salud una vez que se solucione la falla, y las familias de bajos ingresos ahorrarían aún más, estima Urban Institute.

¿Qué es exactamente este fallo? Si un miembro de la familia puede obtener cobertura de salud individual asequible a través de un trabajo, incluso si el costo de cubrir a los dependientes del trabajador es demasiado elevado, el resto de la familia generalmente no puede calificar para créditos fiscales para ayudar a comprar un seguro de menor costo en el sitio web federal HealthCare .gov o los mercados de seguros estatales.

Un plan en el lugar de trabajo se considera “asequible” si la prima para cubrir solo al empleado, no al cónyuge ni a los hijos, es inferior al 10% de los ingresos familiares. Las primas familiares, sin embargo, suelen ser más altas y pueden superar ese umbral.

El problema es que la prueba de asequibilidad no tiene en cuenta el costo de asegurar a toda la familia. “Solo considera la cobertura para el empleado real”, dijo Jodi Ray, directora de Florida Covering Kids & Families, una iniciativa de la Facultad de Salud Pública de la Universidad del Sur de Florida que trabaja para inscribir a las personas sin seguro en una cobertura de salud asequible. “Realmente pone en desventaja a las personas”.

La prima promedio pagada por un trabajador cubierto por cobertura individual en 2021 fue de $108 al mes, en comparación con $497 por cobertura familiar, según Kaiser Family Foundation.

La falla significa que las familias terminan pagando primas más altas y menos asequibles por el seguro de salud basado en el trabajo, o saltándose la cobertura por completo.

Alrededor del 90% de las personas afectadas por la falla están comprando una cobertura que se considera inasequible, según el análisis del Urban Institute. En otras palabras, mientras que la mayoría de las personas afectadas por la falla se inscriben en la cobertura en lugar de quedarse sin seguro, “están pagando por la nariz”, dijo Keith.

Si se soluciona el problema, el costo de la cobertura basada en el trabajo debería considerarse asequible para toda la familia. Si la cobertura no fuera asequible, el resto de la familia, excepto el empleado cubierto, calificaría para comprar en los intercambios, utilizando créditos fiscales para reducir sus primas.

La solución no es perfecta, dijo Cynthia Cox, directora del Programa de Kaiser sobre la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Si el plan del lugar de trabajo es asequible para el empleado, por ejemplo, la madre de la familia, deberá inscribirse en ese plan mientras su cónyuge e hijos buscan cobertura de mercado de menor costo. Eso significaría pagar dos primas separadas y cumplir con dos deducibles, que podrían no ser más asequibles, y tal vez navegar por dos redes de proveedores.

En parte, esa es la razón por la que, aunque se estima que 5 millones de personas se ven afectadas por la falla, muchas menos probablemente aprovecharían los créditos fiscales recientemente disponibles. El Urban Institute estimó que 710.000 personas más se inscribirían en la cobertura del mercado con créditos fiscales. Otros 90.000, principalmente niños, se inscribirían en la cobertura a través de planes gubernamentales como Medicaid y el Programa de seguro médico para niños porque el mercado de Obamacare verifica automáticamente la elegibilidad para esas opciones.

La administración de Biden estima que 200,000 personas sin seguro obtendrán cobertura de salud y casi 1 millón tendrán una cobertura más asequible según su solución propuesta.

La propuesta surge cuando los subsidios de seguro médico ampliados, ofrecidos a los estadounidenses durante la pandemia de COVID-19, están a punto de expirar. El alivio pandémico, que facilitó temporalmente que las personas obtuvieran una cobertura asequible en los mercados gubernamentales, se aprobó hasta 2022. Para extender la ayuda o hacerla permanente, el Congreso debe actuar. Según un análisis de Third Way, si se continúa con la ayuda adicional, solucionar el problema familiar generaría ahorros aún mayores para las familias.

Aquí hay algunas preguntas y respuestas sobre el seguro de salud y la falla familiar:

P: ¿Cómo solucionaría la nueva propuesta el problema familiar?

R: El IRS y el Departamento del Tesoro, que administran los créditos fiscales para las primas disponibles en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, proponen una interpretación revisada de la regla de asequibilidad. El IRS, según el propuesta publicada en el Registro Federal, ahora dice que la ley “se interpreta mejor” para exigir la consideración del costo para cubrir no solo al trabajador “sino también a otros miembros” de la familia que puedan inscribirse en la cobertura del empleador. Esta nueva interpretación “crearía consistencia” bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, dice la propuesta.

P: ¿Qué pasa después?

R: El IRS está invitando comentarios sobre la propuesta hasta el 6 de junio. El público puede enviar comentarios en línea. La agencia realizará una audiencia pública el 27 de junio, si hay suficiente interés, y establecerá una fecha efectiva cuando publique la regla final.

P: ¿Se implementará la solución para el próximo período de inscripción abierta para Obamacare?

R: La inscripción abierta para la cobertura de 2023 está programada para comenzar el 1 de noviembre, según el CuidadoDeSalud.gov. (Algunos estados operan sus propios mercados y las fechas pueden variar. Puede encontrar información para el estado de Washington en wahealthplanfinder.org.)

El IRS y el Departamento del Tesoro dicen en la propuesta que han estado “trabajando en estrecha colaboración” con el Departamento de Salud y Servicios Humanos para asegurarse de que HealthCare.gov pueda implementar el cambio antes de la inscripción abierta.

Ese es un cronograma ajustado, ya que las aseguradoras de salud generalmente determinan las tarifas con mucha anticipación, dijo Timothy S. Jost, profesor emérito de la Facultad de Derecho de la Universidad Washington and Lee. Pero muchos, dijo, probablemente ya estén teniendo en cuenta la corrección en sus cálculos.

Los grupos de seguros de salud y hospitales han expresado su apoyo a la nueva regla. Pero muchos republicanos se han opuesto a Obamacare durante mucho tiempo, y es posible que se presenten objeciones durante el período de comentarios o en los tribunales. Tres senadores republicanos cuestionaron la propuesta en una carta al IRS este mes.

Pero expertos legales como Jost han argumentado que la solución administrativa es adecuada. “Debido a que la falla fue creada por la regulación, puede solucionarse mediante la regulación; no es necesaria una nueva legislación”, escribió sobre la solución.

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