Un caso raro de erosión casi completa de la banda gástrica incidental sin perforación

La banda gástrica laparoscópica se ha favorecido para el tratamiento de la obesidad mórbida porque es mínimamente invasiva, eficaz y reversible. Una de las complicaciones es la erosión de la banda gástrica que puede causar dolor abdominal, hematemesis y hematoquecia. Las erosiones pueden ser parciales y pueden provocar aire libre intraabdominal, peritonitis y sepsis. La extracción endoscópica de la banda gástrica se puede realizar de forma segura y eficaz utilizando un alambre y un litotriptor mecánico. Describimos un paciente con un caso raro de erosión casi completa de la banda gástrica incidental sin perforación y posterior extracción endoscópica.

Introducción

La cirugía bariátrica ha pasado de un abordaje quirúrgico abierto a un procedimiento laparoscópico para el tratamiento de la obesidad mórbida [1,2]. La banda gástrica fue una de las preferidas cuando se introdujo por primera vez en 1993 porque es mínimamente invasiva, eficaz y reversible. [3,4]. Se coloca una banda inflable por vía laparoscópica debajo de la unión gastroesofágica para crear una bolsa gástrica más pequeña. [2]. El tamaño de esta bolsa se puede ajustar externamente a través de un puerto subcutáneo. [2]. Desafortunadamente, ha habido una disminución reciente en la popularidad de este procedimiento debido a sus altas tasas de complicaciones de hasta un 40 %. [2,3]. Presentamos un caso raro de erosión de banda gástrica sin signos de perforación gástrica.

Presentación del caso

Mujer de 62 años con antecedente de colocación de banda gástrica laparoscópica hace 10 años que presenta melena, dolor abdominal y hematemesis. También respaldó el mareo y la acidez estomacal, pero negó cualquier episodio de síncope, fiebre, dolor torácico o dificultad para respirar. Negó cualquier uso reciente de drogas ilícitas o alcohol; sin embargo, había estado tomando medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el dolor.

En el departamento de emergencias, sus signos vitales mostraron taquicardia a 116 latidos por minuto. Sus valores de laboratorio (Tabla 1) fueron significativas para anemia con hemoglobina de 8,3 g/dL. La radiografía de tórax no mostró aire libre abdominal. En el examen físico destacaba taquicardia, ortostasis y melena en el tacto rectal. Los exámenes cardíaco y pulmonar fueron normales, y su abdomen estaba blando, sin dolor ni distensión. No había fisuras visibles, masas o hemorroides en el examen rectal externo. Se inició pantoprazol intravenoso de 40 miligramos dos veces al día y se consultó al equipo de gastroenterología.

Prueba Valor normal
Hemoglobina 8,3 g/dL 14,0 – 18,0 g/dl
Bandejas 189×10^3/ul 150 – 450 x10^3/ul
Nitrógeno ureico en sangre (BUN) 34 mg/dL 6 – 20 mg/dL
Creatinina 0,5 mg/dL 0,7 – 1,2 mg/dL
Lipasa 21u/L 13 – 60 uds./L
Tiempo de protrombina (TP) 14,7 segundos 12,1 – 14,8 segundos
Razón internacional normalizada (INR) 1.1 0,9 – 1,17
Tiempo de tromboplastina parcial (PTT) 24,7 segundos 24 – 34,2 segundos
troponina <0,01 ng/ml 0 – 0,30 mg/ml

La esofagogastroduodenoscopia (EGD) mostró úlceras esofágicas con esofagitis sin sangrado activo, un desgarro de Mallory Weiss con coágulo en la unión gastroesofágica (Figura 1), una hernia de hiato de tamaño mediano, gastritis crónica activa en el antro gástrico y una banda gástrica erosionada dos tercios en la luz gástrica (Figura 2). El resto de la banda se vio en la pared del cardias gástrico unido por tejido fibroso (Figura 3). No se encontraron otros sitios activos de sangrado.

No se disponía de un dispositivo específico para retirar la banda, por lo que se modificó el litotriptor mecánico para este procedimiento. La funda de caucho metálico de 195 centímetros del litotriptor (Olympus Medical Systems Corp., Tokio, Japón) se cortó unos 20 centímetros para acomodar el Jagwire™ de 0,64 milímetros de diámetro (Boston Scientific, Natick, EE. UU.) que tenía aproximadamente 450 centímetros en longitud. El alambre se insertó en el endoscopio de doble canal para atravesar la banda y se usó el asa de polipectomía (Boston Scientific, Natick, EE. UU.) para agarrar el extremo del alambre hasta que salió por la boca del paciente. La vaina del litotriptor modificado se insertó en el canal de biopsia del endoscopio y ambos extremos del cable se insertaron a través de la vaina. La vaina y el endoscopio se hicieron avanzar hasta el estómago. Los extremos del cable fuera del endoscopio se insertaron en el mango del litotriptor de emergencia y se aplicó torque hasta que se separó la banda gástrica (Figuras 45). A continuación, se retiró la banda con la trampa (Figura 6). Posteriormente se visualizó todo el estómago sin evidencia de sangrado o perforación.

La paciente fue monitoreada después del procedimiento, no presentó signos de enfisema y se resolvió el dolor abdominal y la hematemesis. Luego fue dada de alta a su casa y seguida en la clínica sin más síntomas.

Discusión

Las tasas de banda gástrica laparoscópica han disminuido recientemente, del 42 % en 2008 al 6 % de los casos bariátricos en 2015, probablemente debido a la cantidad de complicaciones. [1,2,5]. Las principales complicaciones incluyen erosión de la banda gástrica (28 %), desconexión del tubo del puerto (20 %), deslizamiento de la banda (4-13 %), infección del puerto (2 %) y perforación gástrica (0,1-0,8 %). [2]. Los pacientes generalmente requieren revisión quirúrgica o remoción de la banda gástrica, pero el abordaje endoscópico ha sido una alternativa segura y efectiva [3,6].

Las erosiones de la banda gástrica pueden tener un curso variable e impredecible, presentándose generalmente varios años después de la colocación. [2]. Los pacientes pueden estar asintomáticos o pueden tener náuseas, vómitos, dolor abdominal, hematemesis o hematoquecia. [7]. Se han propuesto varios mecanismos para las causas de la erosión de la banda gástrica, que se basan en el tiempo posoperatorio. En la etapa inicial, puede deberse a un daño iatrogénico de la pared gástrica o a una microperforación después de una infección. [2]. En la etapa tardía, puede ser secundaria a isquemia crónica por presión en la pared gástrica o rechazo de cuerpo extraño, lo que provoca formación de tejido fibroso y erosión mural. [1,2]. A veces, la banda gástrica solo se erosiona parcialmente, lo que permite la formación de aire libre intraabdominal a través del estómago, peritonitis y sepsis. [2,4,7,8].

Incidentalmente se descubrió que nuestra paciente tenía la banda erosionada en el estómago. Sus síntomas de presentación probablemente se debieron al reflujo ácido por la falla de la banda, el uso de AINE y la irritación de la mucosa de la banda durante la respiración. Estos provocaron vómitos, esofagitis, formación de úlceras esofágicas y un desgarro de Mallory Weiss. Afortunadamente, no hubo signos visibles endoscópicamente de sangrado activo o perforación, y sus síntomas se resolvieron después de la extracción.

También demostramos un método endoscópico de recuperación de la banda gástrica. [3,4,6,9-12]. Hay literatura que documenta el uso de un cortador de banda gástrica endoscópico; sin embargo, este dispositivo no está disponible en los Estados Unidos [13]. Flori et al. desarrolló una técnica similar, que se realizó para nuestro paciente, usando el endoscopio, un alambre y el litotriptor mecánico donde la banda se puede seccionar y romper para recuperarla a través de la boca [4,9,14]. Ha habido casos en los que se utilizó coagulación con plasma de argón con 25 vatios de energía y endotijeras para cortar la banda, pero sus tasas de éxito dependen del grosor de la banda. [10-12,15]. La modalidad de elección se basa en la experiencia del operador. El neumoperitoneo es una posible complicación, por lo que a menudo se usa dióxido de carbono en lugar de aire para mitigar la distensión abdominal, y las erosiones de la banda de menos del 50% en la luz del estómago no se eliminan de inmediato. [7,10]. Los pacientes pueden ser dados de alta posteriormente el mismo día del procedimiento o después de 24 horas de observación. [7,10,13-15]. Para aquellos que fallan en la recuperación endoscópica, a menudo está indicada la extirpación quirúrgica. [10,16].

Recomendaciones

Las bandas gástricas siguen siendo una opción para bajar de peso para pacientes que no desean procedimientos extensos. Sin embargo, se les debe informar sobre las posibles complicaciones, especialmente las erosiones de la banda gástrica. El seguimiento de rutina después de la colocación de la banda es esencial, y se debe considerar la erosión de la banda para pacientes con hematemesis, dolor abdominal y melena de nueva aparición.

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