Un caso para los servicios de salud orientados a la comunidad

El reciente reconocimiento mundial de las ASHA de la India debe utilizarse como una oportunidad para resolver los desafíos del programa.

El reciente reconocimiento mundial de las ASHA de la India debe utilizarse como una oportunidad para resolver los desafíos del programa.

El millón de la India Los voluntarios de Accredited Social Health Activists (ASHA) han recibido posiblemente el mayor reconocimiento internacional en forma de los premios Global Health Leaders Awards 2022 de la Organización Mundial de la Salud. Los ASHA se encontraban entre los seis galardonados anunciados en la 75.ª Asamblea Mundial de la Salud en Ginebra. Este premio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce el trabajo realizado por los voluntarios de ASHA durante la pandemia de COVID-19, así como por servir como enlace entre las comunidades y los sistemas de salud.

Es importante tener en cuenta que incluso antes de la pandemia de COVID-19, las ASHA han hecho contribuciones extraordinarias para permitir un mayor acceso a los servicios de atención primaria de la salud; es decir, salud maternoinfantil, incluida la inmunización y el tratamiento de la hipertensión, la diabetes y la tuberculosis, etc., tanto para las poblaciones rurales como urbanas, con especial atención a las viviendas de difícil acceso. A lo largo de los años, las ASHA han desempeñado un papel destacado en lograr que la India esté libre de polio, aumentando la cobertura de inmunización de rutina; reducir la mortalidad materna; mejorar la supervivencia de los recién nacidos y en un mayor acceso al tratamiento de enfermedades comunes.

Génesis del programa

India lanzó el programa ASHA en 2005-06 como parte de la Misión Nacional de Salud Rural. Inicialmente implementado en áreas rurales, con el lanzamiento de la Misión Nacional de Salud Urbana en 2013, también se extendió a entornos urbanos. Cada uno de estos voluntarios solo para mujeres trabaja con una población de casi 1000 personas en áreas rurales y 2000 personas en áreas urbanas, con flexibilidad para ajustes locales. El núcleo del programa ASHA ha sido la intención de desarrollar la capacidad de los miembros de la comunidad para cuidar su propia salud y ser socios en los servicios de salud.

El programa ASHA se inspiró en los aprendizajes de dos iniciativas anteriores: una de finales de la década de 1970 y la otra de principios de la década de 2000. En 1975, una monografía de la OMS titulada ‘Salud por la gente’ y luego, en 1978, una conferencia internacional sobre atención primaria de salud en Alma Ata (en la entonces URSS y ahora en Kazajstán), hizo hincapié en que los países reclutaran trabajadores de salud comunitarios para fortalecer la atención primaria de salud. servicios de atención de la salud participativos y centrados en las personas. Poco después, muchos países lanzaron programas de trabajadores comunitarios de la salud con diferentes nombres. En India, se los llamó voluntarios de salud comunitaria. Sin embargo, a los pocos años de su implementación, el programa de voluntarios de salud comunitaria superó muchos obstáculos y las evaluaciones posteriores indicaron que una razón clave del éxito subóptimo fue que los voluntarios de salud comunitaria no lograron conectar a la comunidad (de hecho, las personas no lograron no percibirlos como diferentes del personal gubernamental existente). La falta de voluntad política fue otro factor detrás de la reducción, antes de que se olvidara el programa de voluntariado de salud comunitaria.

La mayor inspiración para diseñar el programa ASHA provino de la iniciativa Mitanin (que significa ‘una amiga’ en Chhattisgarhi) de Chhattisgarh, que comenzó en mayo de 2002. Las Mitanin eran/son voluntarias todas mujeres disponibles para cada 50 hogares y 250 personas. . Expertos en salud pública y organizaciones de la sociedad civil que tenían experiencia de primera mano en el desarrollo y diseño del programa Mitanin también participaron en el desarrollo del programa ASHA.

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El programa ASHA fue bien pensado y deliberado con especialistas en salud pública y organizaciones comunitarias desde el principio. Uno, la selección de ASHA involucró a las partes interesadas clave de la aldea para garantizar la propiedad comunitaria de las iniciativas y forjar una asociación. Dos, los ASHA provenientes del mismo pueblo donde trabajaban tenían el objetivo de garantizar la familiaridad, una mejor conexión con la comunidad y la aceptación. Tres, la idea de tener activistas en su nombre era reflejar que eran/son los representantes de la comunidad en el sistema de salud, y no el funcionario de gobierno de más bajo nivel en la comunidad (como era la percepción con el antiguo voluntario de salud comunitario , hace algunas décadas). Cuarto, llamarlos voluntarios fue en parte para evitar un proceso dolorosamente lento para el reclutamiento del gobierno y para permitir la oportunidad de implementar incentivos basados ​​en el desempeño con la esperanza de que este enfoque generara cierta responsabilidad. Un aspecto práctico fue que los incentivos basados ​​en el desempeño se implementaron por primera vez en los servicios de salud a tal escala. La idea era que sería más fácil implementar incentivos basados ​​en el desempeño bajo un nuevo programa y una nueva fuerza laboral que para el personal gubernamental existente.

Desde el lanzamiento de las iniciativas de ASHA, muchas revisiones y evaluaciones de campo han documentado éxitos y aprendizajes. Los expertos en salud pública tienen un consenso inusual de que los ASHA se han vuelto fundamentales para casi todas las iniciativas de salud a nivel comunitario y son parte integral de las intervenciones del lado de la demanda para los servicios de salud en la India.

Una asociación, obstáculos

Sin embargo, el programa ha tenido su propio conjunto de desafíos, que se han abordado de manera proactiva y oportuna, a través de una voluntad política sostenida y mediante la creación de mecanismos institucionales, es decir, acciones comunitarias para la salud y grupos de mentores de ASHA. Por ejemplo, cuando las ASHA recién nombradas lucharon por encontrar su camino y coordinar las cosas dentro de las aldeas y con el sistema de salud, su vínculo con dos funciones existentes del sistema de salud y nutrición: los trabajadores de Anganwadi (AWW) y la enfermera partera auxiliar (ANM), así como con representantes de panchayat y miembros influyentes de la comunidad a nivel de aldea. Esto resultó en una asociación de mujeres, o AAA: ASHA, AWW y ANM, de tres funciones de primera línea a nivel de aldea, que trabajaron juntas para facilitar la prestación de servicios de salud y nutrición a la comunidad. Se crearon plataformas como los comités de salud, saneamiento y nutrición de las aldeas para la coordinación y la prestación de servicios. En el proceso, el trío se convirtió en un rostro bien reconocido y respetado de los servicios de atención primaria de la salud para la comunidad; su trabajo conjunto aseguró una mayor rendición de cuentas interna. En 2022, es difícil imaginar cómo habría respondido India a la pandemia de COVID-19 si no se hubieran encuestado las ASHA, AWW y ANM.

Sin embargo, existen desafíos en curso que necesitan una resolución urgente. Entre las AAA, las ASHA son las únicas que no tienen un salario fijo; no tienen oportunidad de progresar en su carrera. Aunque los incentivos basados ​​en el desempeño se complementan con una cantidad fija en algunos estados de la India, el pago total sigue siendo bajo y, a menudo, se retrasa. Estos problemas han resultado en insatisfacción, agitaciones regulares y protestas por parte de ASHA en muchos estados de la India.

El reconocimiento mundial de ASHA debe utilizarse como una oportunidad para revisar el programa de nuevo, desde una perspectiva de solución. Primero, los estados indios deben desarrollar mecanismos para una remuneración más alta para los ASHA. Los incentivos basados ​​en el desempeño no deben interpretarse como que los ASHA, sin importar cuánto y cuán duro trabajen, deben recibir el pago más bajo de todas las funciones de salud. Si trabajan más, el sistema debería permitir que se les pague incluso más que al personal regular del gobierno.

En segundo lugar, es hora de que se creen mecanismos institucionales incorporados para el desarrollo de capacidades y se abran vías para la progresión profesional de los ASHA para pasar a otros cuadros como ANM, enfermeras de salud pública y oficiales de salud comunitaria. Unos pocos estados indios han iniciado este tipo de iniciativas, pero son de menor escala y se encuentran en etapas incipientes.

Se necesita revisión externa

En tercer lugar, se debe considerar la ampliación de los beneficios de los servicios del sector social, incluido el seguro de salud (para los ASHA y sus familias). Debe institucionalizarse la posibilidad de que las ASHA tengan automáticamente derecho y acceso a una amplia gama de planes de bienestar social.

En cuarto lugar, si bien el programa ASHA se ha beneficiado de muchas revisiones internas y periódicas por parte del Gobierno, se debe considerar urgente y prioritariamente una revisión independiente y externa del programa.

En quinto lugar, existen argumentos a favor de la regularización de muchos puestos temporales en la Misión Nacional de Salud y de convertir a las ASHA en empleados gubernamentales permanentes. Teniendo en cuenta la gran escasez de personal en la fuerza laboral en todos los niveles, y más aún en el sistema de atención primaria de la salud en la India, y la necesidad constante de funciones a cargo de las ASHA, es una opción de política que vale la pena considerar seriamente. Además, existe la necesidad de reconocer que las funciones específicas a nivel de aldea, que desempeñan las ASHA, pueden no ser ideales para un puesto permanente. Sin embargo, encontrar un camino intermedio tampoco sería muy difícil.

El premio de la OMS para los voluntarios de ASHA es un momento de orgullo y también un reconocimiento de todos los funcionarios de salud que trabajan para los pobres y los desatendidos en la India. Es un reconocimiento del papel y la relevancia de los servicios de atención primaria de la salud centrados en las personas. Es un recordatorio y una oportunidad para fortalecer aún más el programa ASHA para un sistema de atención primaria de la salud más sólido y orientado a la comunidad, que también preparará a la India para futuras epidemias y pandemias.

El Dr. Chandrakant Lahariya es médico de atención primaria y especialista en salud pública. Ha estado involucrado en la implementación de la Misión de Salud Nacional (Rural) en India desde su inicio. Correo electrónico: c.lahariya@gmail.com

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