Un caso de microcarcinoma medular en el contexto de un síndrome de Cowden

El síndrome de Cowden (SC) es una rara condición hereditaria caracterizada por hamartomas en varios órganos, incluyendo la tiroides y los tejidos mucocutáneos como una de las características más distintivas. Presentamos un caso raro de síndrome de Cowden con microcarcinoma medular de tiroides, en un varón de 56 años con antecedentes de pólipos de colon hamartomatosos, papilomas de lengua, papilomas cutáneos, dificultad de aprendizaje en el espectro del autismo y macrocefalia. Esto fue evidente en el examen inmunohistoquímico de un nódulo en el lóbulo tiroideo derecho. La positividad para la calcitonina y el antígeno carcinoembrionario (CEA) junto con la hiperplasia de células C fueron compatibles con un microcarcinoma medular. Se realizó tiroidectomía total. Los márgenes postoperatorios no estaban afectados por el carcinoma. No se identificó invasión perineural y linfática. Teniendo en cuenta la rareza de esta afección y la presentación única de nuestro paciente, creemos que informar este caso agregaría más información al fondo de conocimiento existente.

Introducción

El síndrome de Cowden (SC) es una genodermatosis rara heredada de forma autosómica dominante y forma parte de un grupo de trastornos que implican mutaciones en el gen supresor de tumores homólogo de fosfato y tensina (PTEN). CS es la presentación fenotípica mejor descrita de esta mutación. [1] y se caracteriza favorablemente por múltiples hamartomas que se pueden encontrar en cualquier órgano [2]. Típicamente, los pacientes con SC presentan lesiones mucocutáneas junto con macrocefalia [3]. Las características dermatológicas cardinales incluyen papilomas orales, queratosis acral y pápulas faciales. Otros hallazgos patológicos comunes asociados con la enfermedad de Cowden son bocio, adenomas benignos de la tiroides y pólipos hamartomatosos del tracto digestivo. Aunque los pacientes con esta enfermedad presentan con mayor frecuencia lesiones benignas, estos pacientes deben someterse a un seguimiento a largo plazo debido a su mayor riesgo de desarrollar neoplasias malignas. Los estudios han estimado que el riesgo de por vida de cáncer de tiroides en el contexto del síndrome de Cowden es del 35 % [4-6]. El riesgo acumulativo de por vida de cualquier diagnóstico de cáncer en pacientes con SC es del 89% [7]. Presentamos un caso raro de microcarcinoma medular de tiroides en un varón de 57 años con SC.

Presentación del caso

Un hombre de 57 años se presentó en nuestra clínica de cabeza y cuello para evaluación de nódulos tiroideos en el marco del síndrome de Cowden (SC) y consideración para cirugía. La última ecografía mostró 11 nódulos tiroideos con el mayor en el lóbulo derecho de 2,1 cm en el istmo (Figuras 1, 2). Estos nódulos fueron TI-RADS4, TI-RADS3 y TI-RADS5. El examen físico mostró nódulos tiroideos bilaterales palpables, no dolorosos. Los ganglios linfáticos en el área del cuello no tenían nada especial y las respiraciones no eran laboriosas. El paciente también tenía antecedentes de pólipos hamartomatosos del intestino grueso, trastorno hipertensivo, quistes renales, papilomas de la lengua, papilomas cutáneos, ganglioneuroma comprobado por biopsia y portador de una mutación de la variante patógena probable (LPV) de PTEN. También presentó hipotiroidismo de larga evolución tratado con levotiroxina. El examen neurológico y de cabeza/cara anterior mostró una discapacidad de aprendizaje compatible con el trastorno del espectro autista, apnea obstructiva del sueño actualmente tratada con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y un tamaño de cabeza relativamente agrandado. Los antecedentes familiares relevantes incluían una madre con cáncer de mama y una hermana con hipotiroidismo. En conjunto, los síntomas actuales y la historia fueron consistentes para el síndrome hamartomatoso relacionado con el gen PTEN, específicamente SC. Debido al riesgo elevado de cáncer asociado con el diagnóstico de SC, la nodularidad tiroidea bilateral y el hipotiroidismo de base, se recomendó al paciente una tiroidectomía total. A los 2 meses de la recomendación se realizó tiroidectomía total y estudio histológico de los nódulos tiroideos afectados. Estos nódulos tiroideos ocupaban más del 90% del parénquima. Estos nódulos fueron descritos como neoplasias tiroideas foliculares no invasivas con características nucleares de tipo papilar, midiendo 0,6 cm en su mayor dimensión y presentes también en el lóbulo inferior derecho. También se observaron nidos de células sólidas y cambios lipomatosos dentro de la tiroides. La glándula paratiroides no evidenció anormalidad histológica significativa. Sin embargo, el diagnóstico final mostró un carcinoma medular de tiroides (CMT) concomitante de 0,4 cm en su mayor dimensión que surge en el lóbulo tiroideo derecho en el contexto de hiperplasia de células C y enfermedad nodular folicular tiroidea. Para ver si este MTC ocurrió a través de una mutación de la línea germinal, se realizó un análisis genético para una mutación del protooncogén RET y los resultados de esta prueba dieron negativo. Esto sugirió que esta MTC surgió espontáneamente en el paciente. En general, este paciente tenía dos tumores malignos distintos de la tiroides: una neoplasia tiroidea folicular no invasiva con características nucleares papilares (NIFTP) y un microcarcinoma medular “espontáneo”. Estos dos tumores malignos rara vez ocurren simultáneamente en pacientes con SC, y los NIFTP son más comunes que los microcarcinomas medulares en pacientes con diagnóstico de SC. [5]. Se realizaron tinciones inmunohistoquímicas con controles adecuados para confirmar la presencia del microcarcinoma medular. El microcarcinoma mostró positividad en las tinciones de antígeno carcinoembrionario (CEA) y anticuerpo de calcitonina. El nivel de hormona estimulante de la tiroides (TSH) para este paciente fue de 1,5 (valores de referencia de control, 0,5-5,0) mIU/L, el nivel de T3 fue de 110,0 (valores de referencia de control, 80,0-220,0) ng/dL, el nivel de T4 fue de 7,0 (valores de referencia de control, 80,0-220,0) ng/dL, el nivel de T4 fue de 7,0 valores de referencia, 5.0-12.0) ug/dL, y los niveles medianos de calcitonina y CEA fueron 2.0 (valores de control-referencia, 0.0-7.5) pg/mL y 4.1 (valores de control-referencia, 0.0-2.5) ng/mL respectivamente. Los márgenes no estaban afectados por el carcinoma, siendo el margen más cercano a 1,8 mm del mismo. La clasificación de metástasis de nódulo tumoral patológico (pTNM) de este tumor unifocal primario fue correspondientemente PT1a,N0,M0.

Discusión

El síndrome de Cowden es parte del subgrupo de síndrome de tumor hamartoma PTEN que abarca trastornos causados ​​por una mutación en el gen PTEN. Los hamartomas son crecimientos benignos similares a tumores, pero el CS, sin embargo, se caracteriza por un riesgo elevado de tumores malignos de la glándula tiroides, la mama, el útero y los tejidos mucocutáneos. [8]. Las características distintivas del CS incluyen pápulas mucocutáneas, triquilemomas comprobados por biopsia y papilomatosis de la mucosa oral. Se estima que el riesgo de por vida de lesiones cancerosas en la mama o la tiroides en el contexto de la cesárea es del 25 al 50 % y del 35 %, respectivamente. [4-6,9]. La enfermedad tiroidea es una de las manifestaciones internas más frecuentes del SC. Con respecto a la neoplasia maligna de tiroides en SC, los cánceres de tiroides folicular y papilar son los tipos de neoplasias más comunes presentes en pacientes sometidos a tiroidectomías totales o parciales. [10]. Los pacientes también pueden presentar estado hipotiroideo, hipertiroideo o eutiroideo. Los carcinomas medulares de tiroides representan del 5 al 10% de todos los cánceres de tiroides y un porcentaje aún menor en la enfermedad tiroidea concurrente asociada con CS [11].

El gen susceptible para CS es 10q22-23 identificado como un homólogo de fosfatasa y tensina (PTEN) [8]. PTEN se mapea como un gen supresor de tumores responsable de regular la progresión del ciclo celular, así como la migración celular y la angiogénesis. Para nuestro paciente, una prueba de panel de 84 genes detectó una variante probablemente patógena de la línea germinal del gen PTEN y, en consecuencia, se remitió a nuestra clínica de cabeza y cuello para analizar la vigilancia integral del síndrome hamartomatoso relacionado con el gen PTEN.

No existe una intervención curativa para el SC. La principal intervención para el manejo del SC es principalmente un seguimiento riguroso debido al mayor riesgo que tienen estos pacientes de desarrollar neoplasias malignas a lo largo de su vida.

Teniendo en cuenta la patología cardinal del SC, nuestro paciente es sin duda un caso único. Nuestro paciente presentó nódulos tiroideos bilaterales, bocio multinodular, SC, agrandamiento del tamaño de la cabeza e hipotiroidismo a largo plazo. Debido a sus antecedentes de SC y la bilateralidad de sus nódulos tiroideos, se recomendó al paciente y posteriormente se le realizó una tiroidectomía. Después de la operación, los márgenes no estaban afectados por el carcinoma y la recuperación del paciente fue normal. Estas pruebas se realizaron con controles adecuados con calcitonina positiva y tinción de anticuerpos CEA que cumplen el criterio de diagnóstico principal de un microcarcinoma medular en un entorno de hiperplasia de células C. [12]. El análisis histológico evidenció así un microcarcinoma medular de 0,4 cm en su mayor dimensión ubicado en el lóbulo tiroideo derecho. Además, la ausencia de una mutación del protooncogén RET en el MTC fue altamente sugestiva de una mutación espontánea/no germinal que condujo a esta neoplasia. [13]. Esta neoplasia se produjo en el contexto de hiperplasia de células C, enfermedad folicular tiroidea y, sobre todo, SC. Un paciente diagnosticado con SC, un microcarcinoma de tiroides medular no germinal y NIFTP concomitantes es una ocurrencia extremadamente rara para la cual apenas hay evidencia en la literatura. Sin un diagnóstico previo de SC, la importancia de un seguimiento riguroso de las lesiones cancerosas en este paciente podría haberse pasado por alto fácilmente, ya que nuestro paciente tenía un microcarcinoma medular concurrente, rasgos que no se consideran patognomónicos de SC.

Recomendaciones

El reconocimiento rápido y preciso de Cowden es vital para el diagnóstico temprano de carcinomas emergentes asociados con este síndrome hamartomatoso PTEN. Los dermatólogos, los médicos de atención primaria, los gastroenterólogos y los otorrinolaringólogos juegan un papel crucial en la identificación de las diferentes manifestaciones de esta enfermedad. La creación de planes de detección multidisciplinarios adecuados es esencial para el manejo de la SC y sus presentaciones únicas. En conjunto, este informe sirve para subrayar la presentación, el diagnóstico y el manejo de un caso raro de microcarcinoma medular en el contexto del síndrome de Cowden.

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