Tratamiento de primera línea en mieloma múltiple recién diagnosticado

Nuevos resultados de un ensayo en pacientes con diagnóstico reciente mieloma múltiple ofrecen algunas respuestas a las preguntas sobre qué ruta de tratamiento elegir.

El ensayo, conocido como DETERMINATION, encontró que los pacientes recién diagnosticados tratados con un triplete de medicamentos tenían una supervivencia libre de progresión (PFS) más larga si recibían un trasplante autólogo de células madre (ASCT) poco después de la terapia con medicamentos que si simplemente tenían su trasplante de células madre. células recolectadas para un posible trasplante futuro.

Los pacientes que recibieron el triplete de lenalidomida, bortezomiby dexametasona (RVD) más ASCT tuvo una mediana de SLP de 67,5 meses, en comparación con 46,2 meses para aquellos que recibieron RVD pero no se sometieron a un trasplante poco después.

Sin embargo, los pacientes tenían la misma probabilidad de estar vivos más de 6 años después del tratamiento, independientemente de si se sometieron o no a un trasplante de células madre inmediato.

Además, los eventos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o superior fueron mayores en el grupo que recibió el trasplante inmediatamente después de la terapia triple.

Los resultados se presentaron aquí durante una sesión plenaria en la reunión anual de 2022 de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) y publicado simultáneamente en el Revista de medicina de Nueva Inglaterra.

“Nuestros hallazgos confirman el beneficio de SLP del trasplante como tratamiento de primera línea para pacientes con mieloma y confirma el trasplante de células madre como un estándar de atención con cierta terapia triple”, dijo el autor principal Paul Richardson, MD, profesor de medicina de la Escuela de Medicina de Harvard y líder del programa clínico y director de investigación clínica en el Centro de Mieloma Múltiple Jerome Lipper en el Instituto del Cáncer Dana Farber, Boston, Massachusetts.

Otro hallazgo del ensayo fue que el uso continuo de lenalidomida de mantenimiento en ambos grupos hasta la progresión otorgó un beneficio clínico sustancial.

“También podemos decir que el uso de la terapia de mantenimiento con lenalidomida también es un estándar de atención”, agregó.

Detalles del estudio

En este ensayo, Richardson y sus colegas asignaron al azar a 873 pacientes recién diagnosticados con mieloma múltiple al grupo de RVD solo (n = 357) o al grupo de trasplante (n = 365). Todos los pacientes habían recibido un ciclo de RVD antes de la aleatorización y luego recibieron dos ciclos adicionales de RVD más movilización de células madre seguidos de cinco ciclos adicionales de RVD (el grupo de RVD solo) o dosis altas melfalán más ASCT seguido de dos ciclos de RVD adicionales (el grupo de trasplante). Lenalidomida se administró a todos los pacientes hasta la progresión de la enfermedad, efectos secundarios inaceptables o ambos.

En una mediana de seguimiento de 76,0 meses, el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte fue un 53 % mayor entre los pacientes que recibieron RVD solo en comparación con el grupo de trasplante (razón de riesgo [HR]1,53; PAGS < .001). La mediana de duración de la SLP entre los pacientes con un perfil citogenético de alto riesgo fue de 55,5 frente a 17,1 meses, a favor del grupo de trasplante.

El porcentaje de pacientes que estaban vivos sin progresión a los 5 años fue del 58,4 % frente al 41,6 %, respectivamente (HR, 1,66) y la mediana de la duración de la respuesta fue de 56,4 frente a 38,9 meses, favoreciendo también el trasplante (HR, 1,45).

La supervivencia general estimada a los 5 años fue similar entre los grupos: 80,7 % para trasplante y 79,2 % para RVD solo (HR para muerte, 1,10; PAGS > .99). Para los pacientes con un perfil citogenético de alto riesgo, la supervivencia a los 5 años fue del 63,4 % frente al 54,3 %, respectivamente.

“Esto nos dice que para los pacientes que mantuvieron el trasplante en reserva, tuvieron la misma supervivencia general que aquellos que recibieron un trasplante de inmediato, a pesar de que hubo un control inicial de la enfermedad tan impresionante para los pacientes en quienes el trasplante se usó temprano”, Richardson comentó en un comunicado de prensa de su institución.

Los pacientes que no se sometieron a un trasplante inmediato recibieron tratamiento cuando su enfermedad progresó con terapias más nuevas y activas, como anticuerpos monoclonales y/o agentes novedosos de próxima generación, anotó. Solo el 28% de los pacientes utilizó la opción de reserva de un trasplante.

“Demuestra hasta qué punto los pacientes ahora tienen opciones y que tenemos nuevos datos para guiarlos en el equilibrio de los pros y los contras de cada enfoque”, agregó.

Al analizar la seguridad, los autores observaron que los eventos adversos relacionados con el tratamiento más comunes de grado 3 o superior ocurrieron en 279 pacientes (78,2 %) en el grupo de RVD solo y 344 pacientes (94,2 %) en el grupo de trasplante. De esos pacientes, el 60,5% y el 89,9%, respectivamente, informaron eventos hematológicos de grado 3 o superior (PAGS < .001). La incidencia acumulada de 5 años de segundos cánceres primarios invasivos fue similar en ambas cohortes (grupo de RVD solo, 4,9 %; grupo de trasplante, 6,5 %).

Sin embargo, aunque el riesgo de cánceres secundarios fue similar entre los grupos, Richardson anotó que hubo una mayor incidencia de leucemia mieloide aguda y síndromes mielodisplásicos en la cohorte de trasplante.

“También hubo una caída significativa en la calidad de vida en los procedimientos de trasplante, pero la buena noticia es que se recuperó rápidamente”, dijo. “Lo que también es realmente importante es que tenemos datos comparativos prospectivos, multicéntricos y nacionales sobre la toxicidad. Eso es muy importante para brindarles a los pacientes una opción a medida que avanzan con su plan de tratamiento”.

También señaló que el tratamiento sigue evolucionando. “Este estudio se diseñó en 2009, comenzó en 2010 y ahora hay datos maduros en 2022”, comentó Richardson. “Esto es particularmente relevante ya que ahora hemos mejorado aún más el tratamiento de inducción para pacientes más jóvenes con mieloma recién diagnosticado utilizando regímenes cuádruples que incorporan anticuerpos monoclonales y nuevas terapias de próxima generación. Los resultados de estos estudios son extremadamente emocionantes”.

“Ahora más que nunca, el tratamiento para el mieloma múltiple se puede adaptar para cada paciente”, comentó Richardson. “Nuestro estudio brinda información importante sobre los beneficios del trasplante en la era de las terapias novedosas altamente efectivas y el mantenimiento continuo, así como los riesgos potenciales, para ayudar a los pacientes y sus médicos a decidir qué enfoque puede ser mejor para ellos. Esto es particularmente relevante ya que ahora hemos mejorado aún más el tratamiento de inducción para pacientes más jóvenes con mieloma recién diagnosticado utilizando regímenes cuádruples que incorporan anticuerpos monoclonales, como RVD combinado con daratumumab.”

Falta de diferencia en la supervivencia general

Estos nuevos resultados respaldan aún más el papel ya establecido de autólogo trasplante de células madre hematopoyéticas en el manejo de pacientes con mieloma múltiple, dijo Samer Al-Homsi, MD, MBA, profesor clínico de medicina y director del programa de trasplante de sangre y médula ósea en el Perlmutter Cancer Center, NYU Langone, ciudad de Nueva York, quien fue contactado para hacer comentarios.

“El régimen de tratamiento es aplicable a los pacientes que un experto en trasplante determine que son aptos para recibir un trasplante hematopoyético autólogo”, agregó. “Aunque este estudio, como muchos otros, establece el trasplante de células madre hematopoyéticas como parte del estándar de atención en el mieloma múltiple, solo a una fracción de los pacientes se les ofrece esta importante modalidad de tratamiento por una variedad de razones, incluido el sesgo del proveedor”, dijo. señalado. “De hecho, aunque la mejora en la atención de apoyo ha mejorado la seguridad del procedimiento, a muchos pacientes se les niega esta terapia”.

Al-Homsi también anotó que la falta de diferencia en la supervivencia general podría deberse al hecho de que algunos pacientes (28 %) en el grupo de RVD solo terminaron siendo trasplantados en el momento de la progresión. “Además, un seguimiento más prolongado podría revelar una diferencia en la supervivencia general”, dijo.

Las toxicidades son manejables y la incidencia de neoplasias malignas secundarias no fue significativamente diferente entre las cohortes. “Sin embargo”, enfatizó, “la lenalidomida se ha asociado en otros estudios con una mayor incidencia de neoplasias malignas secundarias y debe señalarse que este estudio usó la administración prolongada de lenalidomida hasta la progresión”.

El apoyo para este estudio fue proporcionado por subvenciones a la Red de Ensayos Clínicos de Trasplante de Sangre y Médula del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre y el Instituto Nacional del Cáncer; Fundación de Mieloma Múltiple de RJ Corman, Celgene/Bristol Myers Squibb y Millennium/Takeda Pharmaceutical. Richardson ha informado relaciones con Celgene, Janssen, Jazz Pharmaceuticals, Karyopharm Therapeutics, Oncopeptides, Sanofi, Secura Bio, Takeda, Bristol Myers Squibb. Al-Homsi ha informado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

ASCO 2022. Resumen LBA4. Presentado el 5 de junio de 2022

N Engl J Med. Publicado en línea el 5 de junio de 2022. Texto completo

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