Su primera colonoscopia le costó $0. Su segundo costo $2,185. ¿Por qué?

Elizabeth Melville y su esposo están escalando gradualmente los 48 picos de las montañas que superan los 4,000 pies en New Hampshire.

“Quiero hacer todo lo que pueda para mantenerme saludable para poder esquiar y caminar hasta los 80, ¡ojalá hasta los 90!”. dijo el instructor de esquí a tiempo parcial de 59 años que vive en la ciudad vacacional de Sunapee.

Entonces, cuando su médico de atención primaria sugirió que se hiciera una prueba de detección de cáncer colorrectal en septiembre, Melville se preparó diligentemente para su colonoscopia y fue al departamento de pacientes ambulatorios del New London Hospital para el procedimiento de costo cero.

Por lo general, las colonoscopias de detección Están programados cada 10 años a partir de los 45 años. Sin embargo, a menudo se recomiendan exámenes de detección más frecuentes para las personas con antecedentes de pólipos, ya que los pólipos pueden ser un precursor de la malignidad. A Melville le habían extirpado un pólipo benigno durante una colonoscopia casi seis años antes.

La segunda prueba de Melville fue similar a la primera: normal, excepto por un pequeño pólipo que el gastroenterólogo extirpó mientras estaba sedada. También fue benigno. Así que pensó que había terminado con la obligación médica menos favorita de muchos pacientes durante varios años.

Entonces llegó la factura.

El paciente: Elizabeth Melville, de 59 años, que está cubierta por un plan de salud de Cigna que su esposo obtiene a través de su empleador. Tiene un deducible individual de $2,500 y un coseguro del 30%.

Servicios médicos: Una colonoscopia de detección, incluida la extirpación de un pólipo benigno.

Proveedor de servicio: nuevo hospital de londres, una instalación de 25 camas en New London, New Hampshire. es parte de la Salud de Dartmouth system, un centro médico académico sin fines de lucro y una red regional de cinco hospitales y más de 24 clínicas con casi $3 mil millones en ingresos anuales.

Cuenta total: $10,329 por el procedimiento, anestesiólogo y gastroenterólogo. La tarifa negociada de Cigna fue de $4,144 y la parte de Melville bajo su seguro fue de $2,185.

Lo que da: La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio hizo que la atención médica preventiva, como mamografías y colonoscopias, fuera gratuita para los pacientes sin costo compartido. Pero hay margen de maniobra sobre cuándo se realizó un procedimiento con fines de detección o para un diagnóstico. Y, a menudo, los médicos y los hospitales son los que deciden cuándo cambian esas categorías y se puede cobrar a un paciente, pero esas decisiones a menudo son discutibles.

Hacerse exámenes de detección de cáncer colorrectal con regularidad es una de las herramientas más efectivas que tienen las personas para prevenirlo. Colonoscopias de detección reducir el riesgo relativo de contraer cáncer colorrectal en un 52 % y el riesgo de morir a causa de él en un 62 %, según un análisis reciente de estudios publicados.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., un grupo independiente de expertos médicos, recomendaciones regulares detección de cáncer colorrectal para personas de riesgo promedio de 45 a 75 años.

Las colonoscopias se pueden clasificar como de detección o de diagnóstico. La forma en que se clasifican marca la diferencia en los costos de desembolso de los pacientes. El primero generalmente no genera ningún costo para los pacientes bajo la ACA; este último puede generar facturas.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han aclarado repetidamente a lo largo de los años que según las disposiciones de servicios preventivos de la ACA, la extirpación de un pólipo durante una colonoscopia de detección se considera una parte integral del procedimiento y no debe cambiar las obligaciones de costos compartidos de los pacientes.

Después de todo, ese es el objetivo principal de la detección: para determinar si los pólipos contienen cáncer, deben ser extirpados y examinados por un patólogo.

Muchas personas pueden enfrentarse a esta situación. Más del 40% de las personas mayores de 50 años tienen pólipos precancerosos en el colonsegún la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal.

Alguien cuyo riesgo de cáncer está por encima del promedio puede enfrentar facturas más altas y no estar protegido por la ley, dijo Anna Howard, directora de políticas de la Red de Acción contra el Cáncer de la Sociedad Estadounidense del Cáncer.

Tener antecedentes familiares de cáncer de colon o antecedentes personales de pólipos aumenta el perfil de riesgo de una persona, y las aseguradoras y los proveedores podrían imponer cargos en función de eso. “Desde el principio, [the colonoscopy] podría considerarse un diagnóstico”, dijo Howard.

Además, obtener una colonoscopia de detección antes del intervalo recomendado de 10 años, como hizo Melville, podría exponer a alguien a cargos de costos compartidos, dijo Howard.

Coincidentemente, el esposo de Melville, de 61 años, se sometió a una colonoscopia de detección en el mismo centro con el mismo médico una semana después de que ella se sometió al procedimiento. A pesar de sus antecedentes familiares de cáncer de colon y una colonoscopia previa solo cinco años antes debido a su alto riesgo, a su esposo no le cobraron nada por la prueba. La diferencia clave entre las dos experiencias: al marido de Melville no le extirparon un pólipo.

Resolución: Cuando Melville recibió avisos sobre una deuda de $2,185, inicialmente pensó que debía ser un error. No había debido nada después de su primera colonoscopia. Pero cuando llamó, un representante de Cigna le dijo que el hospital había cambiado el código de facturación de su procedimiento de detección a diagnóstico. Una llamada al departamento de facturación de Dartmouth Health confirmó esa explicación: le dijeron que le habían facturado porque le habían extirpado un pólipo, lo que hizo que el procedimiento ya no fuera preventivo.

Durante una llamada tripartita posterior que Melville tuvo con representantes tanto del sistema de salud como de Cigna, el miembro del personal de Dartmouth Health reiteró esa posición, dijo Melville. “[She] fue muy firme con la decisión de que una vez que se encuentra un pólipo, todo el procedimiento cambia desde la detección hasta el diagnóstico”, dijo.

Melville está escalando gradualmente los 48 picos montañosos del estado que superan los 4,000 pies con su esposo. “Quiero hacer todo lo posible para mantenerme saludable para poder esquiar y caminar hasta los 80, ¡ojalá hasta los 90!”. ella dice. (Philip Keith para KHN)(Philip Keith para KHN)

Dartmouth Health se negó a discutir el caso de Melville con KHN a pesar de que ella le dio permiso para hacerlo.

Después de la consulta de KHN, Joshua Compton de Soluciones para la salud de las coníferas en nombre de Dartmouth Salud. Compton dijo que los códigos de diagnóstico se habían eliminado del sistema sin darse cuenta y que el reclamo de Melville estaba siendo reprocesado, dijo Melville.

Cigna también investigó el reclamo luego de ser contactado por KHN. Justine Sessions, portavoz de Cigna, proporcionó esta declaración: “Este problema se resolvió rápidamente tan pronto como supimos que el proveedor presentó el reclamo de manera incorrecta. Hemos reprocesado el reclamo y la Sra. Melville no será responsable de ningún costo de bolsillo”.

La comida para llevar: Melville no esperaba que le cobraran por este procedimiento. Parecía exactamente como su primera colonoscopia, casi seis años antes, cuando no le habían cobrado por la extirpación de un pólipo.

Pero antes de someterse a un procedimiento electivo como una prueba de detección de cáncer, siempre es una buena idea tratar de descubrir cualquier campo minado de cobertura, dijo Howard. Recuérdele a su proveedor que la interpretación del gobierno de la ACA exige que las colonoscopias se consideren exámenes de detección, incluso si se extirpa un pólipo.

“Comuníquese con la aseguradora antes de la colonoscopia y dígale: ‘Oye, solo quiero saber cuáles son las limitaciones de la cobertura y cuáles podrían ser mis gastos de bolsillo’”, dijo Howard. La facturación de un anestesiólogo, que simplemente administra una dosis de sedante, también puede convertirse en un problema en las colonoscopias de detección. Pregunte si el anestesiólogo está dentro de la red.

Tenga en cuenta que los médicos y hospitales están obligados a dar estimaciones de buena fe de los costos esperados de los pacientes antes de los procedimientos planificados en virtud de la Ley No Sorpresas, que entró en vigencia este año.

Tómese el tiempo para leer cualquier papeleo que deba firmar y prepárese para los problemas. Y, lo que es más importante, pida ver los documentos con anticipación.

Melville dijo que un representante de facturación del sistema de salud le dijo que entre los documentos que firmó en el hospital el día de su procedimiento había uno que decía que si se descubría un pólipo, el procedimiento se convertiría en diagnóstico.

Melville ya no tiene la documentación, pero si Dartmouth Health le hiciera firmar dicho documento, probablemente sería en violación de la ACA. Sin embargo, “hay muy poca o ninguna supervisión o cumplimiento federal directo” de los requisitos de servicios preventivos de la ley, dijo Karen Pollitz, investigadora sénior de KFF.

En una declaración que describe las prácticas generales del New London Hospital, el portavoz Timothy Lund dijo: “Nuestros médicos discuten la posibilidad de que el procedimiento pase de una colonoscopia de detección a una colonoscopia de diagnóstico como parte del proceso de consentimiento informado. Los pacientes firman el documento de consentimiento después de escuchar estos detalles, comprender los riesgos y recibir respuestas a todas sus preguntas por parte del médico que brinda la atención”.

Sin embargo, para pacientes como Melville, eso no parece justo. Ella dijo: “Todavía siento que no es razonable pedirle a alguien que acaba de prepararse para una colonoscopia que procese esas opciones, haga preguntas y, potencialmente, diga ‘no, gracias’ a todo el asunto”.

Stephanie O’Neill contribuyó con el retrato en audio de esta historia.

Bill of the Month es una investigación colaborativa realizada por KHN y NPR que disecciona y explica las facturas médicas. ¿Tiene una factura médica interesante que desea compartir con nosotros? Cuéntanos sobre eso!

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