Se avecina la fecha límite del 1 de julio para las reglas de transparencia de los planes de salud | pescador phillips

A fines de 2020, los Departamentos de Salud y Servicios Humanos, Trabajo y Tesorería (los Departamentos) publicaron las reglas de Transparencia en la Cobertura (TiC) que imponen varias nuevas cargas de cumplimiento a los patrocinadores de planes de salud grupales. El siguiente punto que los patrocinadores del plan deben abordar será la divulgación pública de las tarifas dentro y fuera de la red a partir del 1 de julio de 2022. Para cumplir con ese plazo, los patrocinadores del plan deben trabajar con las aseguradoras y los administradores externos (TPA) para asegurar que tengan la información necesaria en el formato adecuado para cumplir con las nuevas reglas.

Cuidado con los detalles

Las reglas de TiC originalmente requerían que ciertos empleadores proporcionaran “archivos legibles por máquina” (MRF) que revelaran las tarifas dentro de la red, los cargos fuera de la red e información relacionada con la cobertura y los costos de medicamentos recetados antes del 1 de enero de 2022. En 2021, los Departamentos retrasaron cumplimiento de la divulgación de medicamentos recetados indefinidamente en espera de las próximas regulaciones. Por otro lado, los Departamentos solo adelantaron seis meses el otro plazo de divulgación. Por lo tanto, los planes deberían estar bien avanzados para garantizar que puedan publicar las tarifas negociadas generales obligatorias dentro de la red y los montos permitidos fuera de la red antes del 1 de julio.

El primer MRF debe divulgar las tarifas negociadas de un plan para los artículos y servicios cubiertos para todos los proveedores dentro de la red. El segundo MRF debe mostrar los pagos históricos y los cargos facturados de proveedores fuera de la red. Este archivo debe incluir al menos 20 entradas históricas para ayudar a proteger la privacidad de los participantes individuales.

Archivos legibles por máquina

El MRF debe incluir:

  • Para cada opción de plan médico de grupo, el identificador de Supervisión de Seguros Médicos (HIOS) de la aseguradora o, si no lo hay, el número de identificación del empleador (EIN).
  • Un código de facturación (p. ej., código de terminología procesal actual (CPT), código del sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS), código de grupo relacionado con el diagnóstico (DRG), código nacional de medicamentos (NDC) o cualquier otro identificador de pagador común, así como una descripción en lenguaje sencillo para cada código de facturación.

Tarifas dentro de la red

La tarifa dentro de la red MRF debe mostrar:

  • Tarifas dentro de la red para cada artículo o servicio proporcionado por proveedores dentro de la red, incluidas las tarifas negociadas, las tarifas de tarifa fija utilizadas para determinar los costos compartidos o los montos derivados, cualquiera que sea la tarifa aplicable al plan.
  • Si una tarifa se basa en un porcentaje, incluya el monto en dólares calculado o el monto en dólares calculado para cada proveedor identificado con el Identificador nacional de proveedores (NPI), si las tarifas difieren según los proveedores o los niveles. Los artículos y servicios agrupados deben identificarse mediante el código correspondiente.

Cantidades permitidas

La cantidad permitida MRF debe mostrar:

  • Montos permitidos fuera de la red y cargos facturados con respecto a artículos o servicios cubiertos, proporcionados por proveedores fuera de la red durante el período de 90 días que comienza 180 días antes de la fecha de publicación del MRF.
  • El plan debe omitir datos para un artículo o servicio y proveedor en particular cuando el plan o la aseguradora informarían sobre el pago de montos permitidos fuera de la red para menos de 20 reclamos diferentes de pago bajo un solo plan o cobertura. Estos montos también deben expresarse en dólares y asociarse con el NPI, el Número de Identificación del Contribuyente y el Código de Lugar de Servicio para cada proveedor de la red.

Guía de contenido

El 19 de abril de 2022, los Departamentos de Trabajo, Salud y Servicios Humanos (HHS) y el Tesoro (colectivamente, los Departamentos) emitieron preguntas frecuentes guía para aclarar que cuando un plan o emisor acuerda pagar a un proveedor dentro de la red un porcentaje de los cargos facturados y no puede asignar un monto en dólares antes de que se genere una factura, los planes y emisores pueden informar un porcentaje, en lugar de un monto en dólares.

Las preguntas frecuentes también establecen que cuando el método de informe de las Reglas finales de TiC no admita un acuerdo de reembolso alternativo, o cuando un acuerdo requiera el envío de otra información para describir la naturaleza de la tasa negociada, los planes y los emisores pueden divulgar en un campo de texto abierto una descripción de la fórmula, variables, metodología u otra información necesaria para comprender el arreglo.

Próximos pasos

Los patrocinadores del plan deben actualizar los MRF al menos una vez al mes. Por lo tanto, deben establecer procesos para coordinar periódicamente con el transportista en un plan asegurado y con la TPA en un plan autofinanciado.

Los Departamentos requerirán que los archivos se publiquen en un sitio web público que los consumidores puedan usar sin proporcionar información de identificación individual. El sitio web no puede requerir contraseñas, configuración de cuenta, credenciales de inicio de sesión o cualquier otra barrera para acceder a la información requerida.

Las reglas de TiC permiten que los patrocinadores del plan contraten a un operador, TPA u otro tercero para producir y alojar la información de un plan. Sin embargo, los planes deben ser conscientes de que, en última instancia, podrían seguir siendo responsables de cualquier falla.

Un transportista será responsable de cualquier falla de MRF siempre que se requiera por escrito para garantizar el cumplimiento de un plan. Los planes autofinanciados también pueden contratar para que un tercero proporcione y actualice el MRF, pero las reglas de TiC no trasladan la responsabilidad a un tercero por las fallas del plan autoasegurado. Por lo tanto, los planes autofinanciados deben revisar cuidadosamente las disposiciones de indemnización en todos los acuerdos de servicios de proveedores relevantes.

La mayoría de los transportistas y TPA ya se han puesto en contacto con patrocinadores de planes de empleadores que ofrecen ayuda para preparar, actualizar y alojar el MRF. Los empleadores deben revisar cuidadosamente sus acuerdos de servicio y contratos relacionados para asegurarse de que incluyan disposiciones de trato específicas con todos los aspectos de las divulgaciones requeridas.

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