Replanteamiento de la raza y el cáncer

La investigación y la discusión sobre las altas tasas de cáncer entre los afroamericanos solían estar dominadas por la genética y la búsqueda de diferencias biológicas. Ahora la atención se ha desplazado hacia los determinantes sociales de la salud.

Hay un problema de cáncer en los EE. UU., dicen muchos expertos, y los deslumbrantes tratamientos nuevos y los brillantes avances científicos no van a resolverlo.

El problema es el efecto desproporcionado del cáncer en los negros de los Estados Unidos, que tienen la tasa de mortalidad más alta y los períodos de supervivencia más cortos de cualquier grupo racial o étnico del país. Para muchos de los cánceres más comunes (pulmón, mama, colon, próstata), la tasa de incidencia entre las personas negras es más baja que la tasa entre las personas blancas no hispanas, pero la tasa de mortalidad entre las personas negras es más alta.

La mayoría de estas disparidades no son nada nuevo y se han reconocido desde hace mucho tiempo. Lo que ha cambiado es el pensamiento (y la investigación) sobre sus causas. Durante muchos años, la punta de lanza de la investigación del cáncer se dirigió a las explicaciones genéticas y biológicas. Los investigadores y formuladores de políticas, así como los oncólogos, ahora se están enfocando en los factores sociales y el racismo estructural como la causa raíz de gran parte de la disparidad.

Anita Johnson, MD, FACS, jefa de cirugía y líder del Centro de Cáncer de la Mujer en los Centros de Tratamiento del Cáncer de América en Atlanta, dice que los desafíos para acceder a la atención del cáncer para las minorías son multifactoriales. Muchos pueden atribuirse a los determinantes sociales de la salud (SDOH, por sus siglas en inglés) que pueden hacer que el acceso a atención de calidad, seguros, oncólogos e inscripción en ensayos clínicos esté fuera de su alcance.

“Otros desafíos, como el acceso a opciones de alimentos saludables y las circunstancias ambientales que exponen a las personas a carcinógenos, también juegan un papel”, continúa Johnson, quien también menciona las barreras culturales creadas por la falta de minorías en las profesiones de atención médica. Por ejemplo, investigaciones recientes han demostrado que solo el 3% de los oncólogos en los EE. UU. son afroamericanos.

Christina Chapman, MD, profesora asistente de oncología radioterápica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan, dice que la gran mayoría de los problemas relacionados con el cáncer que enfrentan las poblaciones minoritarias se deben a reglas, normas o leyes pasadas o vigentes que mantienen la desigualdad social.

“Los problemas posteriores, como la falta de acceso a pruebas de detección y tratamiento de alta calidad, oa ensayos clínicos, están fuertemente arraigados en la inequidad social”, dice. “A largo plazo, se necesita una reforma social para abordar la inequidad en el ingreso, la riqueza y el acceso al seguro de salud. A corto y mediano plazo, los sistemas de salud y los proveedores de atención del cáncer deben reconocer cómo la inequidad afecta a sus poblaciones de pacientes y utilizar los recursos existentes que ayudan a garantizar que todos tengan acceso a las terapias actuales en lugar de centrarse únicamente en las nuevas innovaciones que no serán accesibles para todos. muchos en la población.”

Determinantes sociales… del cáncer

La mayoría de los cánceres son causados ​​por una complicada red de factores. La vía causal se vuelve aún más compleja con resultados como la tasa de supervivencia a cinco años y la muerte debido a los muchos problemas que influyen en el acceso y el uso de la atención médica. Toda esta complejidad viene bajo el título de SDOH, que ocupa un lugar preponderante en la comprensión actual de las causas de las disparidades del cáncer.

“Por ejemplo”, dice Johnson, “independientemente del nivel educativo, se sabe que las mujeres negras en los EE. UU. tienen una tasa de desempleo más alta que las mujeres blancas. Tener un empleo remunerado con frecuencia brinda a las personas beneficios como seguro médico y tiempo libre pagado. Estos son factores importantes que contribuyen al acceso a las pruebas de detección, que pueden conducir a diagnósticos más tempranos de cáncer y, posteriormente, a mejores resultados, así como a la capacidad de buscar y mantener el tratamiento contra el cáncer”.

La incidencia de cáncer de mama entre mujeres blancas y negras es similar, pero las mujeres negras tienen un 40 % más de probabilidades de morir a causa de la enfermedad. Las tasas más altas de obesidad y otros problemas de salud pueden ser un factor (pueden tener causas SDOH aguas arriba). Las mujeres negras también tienen más probabilidades de ser diagnosticadas con tipos agresivos de la enfermedad, como el cáncer de mama triple negativo y el cáncer de mama inflamatorio.

Sin embargo, gran parte de la disparidad en la mortalidad se puede atribuir a que el cáncer se diagnostica en una etapa posterior y menos tratable.

“Desafortunadamente, por experiencia, y ahora una cantidad cada vez mayor de investigación empírica, sabemos que los desafíos son numerosos y complejos”, dice David Arons, JD, director ejecutivo de la Sociedad Nacional de Tumores Cerebrales. “Para nombrar solo algunos desafíos, (tenemos) costos, geografía (distancia a la atención primaria y especializada debido a la escasez de proveedores en áreas rurales desatendidas), competencia cultural y prejuicios inconscientes, barreras del idioma, desconfianza y brechas tecnológicas”.

Para muchos tipos de cáncer, SDOH influye en gran medida en la prevención, detección temprana y mitigación de la enfermedad, agrega Arons. Por ejemplo, dice, el fácil acceso al ejercicio físico, incluidos los lugares transitables en bicicleta y a pie cerca de la casa y el acceso a alimentos nutritivos, se asocian con menores posibilidades de obesidad infantil, que se ha relacionado con el desarrollo de una serie de cánceres más adelante en la vida.

Arons enumera algunos otros factores de riesgo de cáncer que tienen sus raíces en SDOH. La falta de educación, combinada con los esfuerzos de marketing de
tabacaleras, conduce a tasas más altas de tabaquismo, que es un factor de riesgo importante para el cáncer de pulmón y otros tipos de cáncer. Vivir en vecindarios con altos niveles de contaminación del aire o del agua pone a las personas en riesgo.

Curiosamente, Arons dice que el SDOH que da forma a los contornos del riesgo y la mortalidad de muchos tipos de cáncer en los EE. UU. no parece afectar las tasas de cáncer cerebral. De hecho, las tasas de incidencia son más altas en las poblaciones blancas altamente educadas.

Niraj Mehta, MD, oncólogo de radiación en GenesisCare, una compañía australiana de atención del cáncer que se ha expandido a los EE. UU., dice que los mayores desafíos para las personas que viven en vecindarios más pobres es el acceso a la atención y la eliminación de los impedimentos para recibirla. Estos incluyen la falta de transporte y cuidado de niños y tiempo libre limitado o nulo para sus tratamientos.

“Dichos pacientes a menudo se presentan en una etapa posterior del diagnóstico y a menudo padecen comorbilidades como mala nutrición y obesidad”, dice. “La educación significativa debe ir mucho más allá de los típicos esfuerzos de ‘concienciación’. Es probable que muchas organizaciones de capital privado y hospitales con fines de lucro tengan un impacto mínimo en estas comunidades. Las organizaciones de línea inferior generalmente no exploran estas comunidades en profundidad para comprender sus necesidades sobre el cáncer y la salud en general”. En opinión de Mehta, uno de los primeros pasos para reparar el SDOH desventajoso es financiar los esfuerzos de extensión de los médicos locales que tienen las sensibilidades culturales y sociodemográficas necesarias para trabajar con pacientes en esos vecindarios pobres.

Disparidad en los ensayos clínicos

Un área de disparidad que ha recibido mucha atención últimamente es la inscripción en ensayos clínicos. Los afroamericanos constituyen aproximadamente el 13 % de la población de EE. UU., pero menos del 2 % al 3 % de los pacientes inscritos en ensayos clínicos sobre el cáncer son negros. Breastcancer.org, un sitio web sin fines de lucro que ofrece información sobre el cáncer de mama, informó que entre el 2 % y el 9 % de los participantes en los ensayos que condujeron a la aprobación por parte de la FDA de cuatro nuevos tratamientos contra el cáncer de mama en 2020 eran afroamericanos. La proporción de latinoamericanos era igualmente pequeña.

“Este es un ejemplo específico, pero refleja la tendencia que vemos de una representación inadecuada de las minorías en los ensayos clínicos”, dice Johnson de Cancer Treatment Centers of America en Atlanta.

En mayo de 2021, Práctica de oncología de JCO, una revista de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, publicó un paquete especial de 16 artículos y editoriales sobre las disparidades del cáncer. Varios de ellos se centraron en la baja inscripción de pacientes negros con cáncer en ensayos clínicos. Un estudio de ensayos clínicos que condujo a la aprobación por parte de la FDA de un medicamento contra el cáncer oral mostró que solo 889 de 35 933 (2,47 %) pacientes en los ensayos eran negros.

Vonetta M. Williams, MD, Ph.D., oncóloga de radiación en el Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering en Nueva York, Nueva York, dice que esos números son muy preocupantes porque la investigación ha demostrado una asociación entre la inscripción en ensayos clínicos y mejores resultados. Williams dice que es un error señalar las actitudes de los estadounidenses negros como la razón de la baja matrícula. “Muchos estudios han citado la desconfianza (por parte) de los afroamericanos como un factor significativo a pesar de la evidencia que muestra que cuando se les ofrece la inscripción, los afroamericanos dan su consentimiento para la inscripción en el ensayo a tasas similares a (las de) otros grupos”, señala.

Han proliferado las ideas sobre cómo aumentar la inscripción de estadounidenses negros en ensayos clínicos sobre el cáncer. Williams dice que entre los más prometedores está evaluar los criterios de inclusión y exclusión de los ensayos para determinar si son innecesariamente restrictivos para ciertas poblaciones. Por ejemplo, muchos ensayos tienen puntos de corte para la tasa de filtración glomerular, una medida de la función renal, que ha llevado a la exclusión de los afroamericanos. El transporte y la vivienda también pueden ser obstáculos importantes para algunos voluntarios potenciales, señala Williams.

La falta de cobertura de Medicaid de los costos asociados con la participación en un ensayo ha sido otra barrera para muchos pacientes negros. Pero a principios de 2022 entró en vigor la Ley de Tratamiento Clínico. Requiere que Medicaid cubra los costos de rutina de la participación en ensayos clínicos para las inscripciones de Medicaid con una afección potencialmente mortal, incluido el cáncer.

Johnson dice que la comunicación y la conexión entre los proveedores y las minorías pueden ayudar a combatir la desconfianza en el sistema de atención médica y mejorar la alfabetización en salud.

Arons señala que la Sociedad Nacional de Tumores Cerebrales continúa defendiendo una política que incluiría a todos los centros oncológicos designados por el Instituto Nacional del Cáncer como proveedores comunitarios esenciales en todos los planes de salud del mercado vendidos en los intercambios de ACA. Las personas de bajos ingresos a veces pueden terminar en planes de salud con redes de proveedores reducidas que excluyen los centros oncológicos, dice.

Keith Loria es un escritor en el área de Washington, DC, que cubre el cuidado de la salud.

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