Recomendaciones de EULAR RA: comenzar con metotrexato, esteroides primero

COPENHAGUE – Nuevas recomendaciones para la gestión de Artritis Reumatoide de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología sugieren comenzar a corto plazo metotrexato y glucocorticoides al comenzar o cambiar los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales (DMARD), aunque también se enfatiza la reducción rápida de la dosis de glucocorticoides y la interrupción.



Dr. Josef Smolen

“En este sentido, no estamos de acuerdo con la guía del Colegio Americano de Reumatología”, dijo Josef S. Smolen, MD, profesor de medicina interna en la Universidad Médica de Viena, quien presentó la actualización en el Congreso Europeo Anual de Reumatología.

Más evidencia respalda la recomendación de comenzar con metotrexato más glucocorticoides, ya que esto no es superado por varios DMARD biológicos (bDMARD) más metotrexato, dijo Smolen, quien habló en nombre de sus coautores, Robert Landewe, MD, PhD, del Centro de Reumatología e Inmunología Clínica de Ámsterdam. , y el resto del Grupo de Trabajo Global para la Actualización 2022 de las Recomendaciones de Gestión de EULAR RA.

Además, “JAK [Janus kinase] los inhibidores ahora solo se recomiendan para pacientes que no tienen factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares o malignas, pero por lo demás se mantienen en el mismo nivel [phase 2] como bDMARDS”, dijo.

“Los registros hasta ahora no observan lo que se informa en el ensayo controlado aleatorio ORAL Surveillance [RCT]”, pero, añadió, “los ECA son los estudios decisivos y estamos a la espera de la baricitinib datos sobre una población similar en riesgo”.

Smolen también anotó que el ensayo ENTRACTE que comparó tocilizumab con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa no informó datos similares a los de la vigilancia ORAL.

“Disminuyendo b/ts [biologic/targeted synthetic] y cs [conventional synthetic] Los DMARD en remisión sostenida se han unido y se ha enfatizado más la necesidad de suspender los glucocorticoides antes de que se disminuyan otros medicamentos”, explicó.

La mayoría de las recomendaciones de la actualización 2019 permanecen sin cambios, incluidos los cinco principios generales y 6 de los 12 elementos individuales.

Metotrexato más glucocorticoides (Recomendación 6)

En los últimos años, muchas recomendaciones sugirieron combinar metotrexato con glucocorticoides como estrategia de primer tratamiento tras el diagnóstico de AR, dijo Smolen, e inicialmente “la orientación del ACR estuvo de acuerdo”.

En 2021, sin embargo, “la ACR publicó un artículo, aunque con un nivel de evidencia muy bajo, de que no se debe usar principalmente una combinación de metotrexato más glucocorticoides”, agregó, con énfasis en el “nivel de evidencia muy bajo. ”

“Algunas personas en el grupo de trabajo incluso lo interpretaron como a favor del uso de medicamentos caros”, explicó. “Esto debía abordarse en la actualización de 2022”.

El grupo de trabajo global quería analizar más a fondo la relación beneficio-riesgo, a pesar de que se discutió en las recomendaciones de 2019. “Queríamos verificar que el uso a corto plazo de glucocorticoides no estuviera asociado con riesgos importantes”, dijo Smolen. “Los glucocorticoides no se usan durante mucho tiempo si se usan como terapia puente. Sentimos que teníamos que definir más claramente lo que entendíamos por corto plazo”.

Una revisión sistemática de alrededor de 7000 artículos llevó a la consideración de 10 estudios únicos. “Un estudio publicado hace unos años en PLOS One, no encontró ninguna evidencia de aumento riesgo cardiovascular”, informó Smolen, “sin embargo, el uso de más de 1000 mg de glucocorticoide se asoció con una tendencia de alto riesgo cardiovascular”.

“Esta tendencia fue confirmada por los datos del Registro CorEvitaslo que muestra que hasta 1.100 mg de dosis acumulada no se asoció con un mayor riesgo, pero por encima de esto, con el aumento de la dosis hubo un riesgo mayor y significativo”, agregó.

Cuando el grupo de trabajo analizó los ensayos que exigían y preespecificaban una reducción y suspensión de los glucocorticoides, encontraron menos del 10 % de persistencia de los glucocorticoides a los 12 meses en todos los ensayos, algunos incluso redujeron el uso a cero.

Smolen y sus colegas también analizaron los datos del Ensayos NORD-STARque comparó metotrexato y glucocorticoides con metotrexato y tres FAMEb, a saber, un inhibidor anti-TNF, certolizumab pegol; anti–coestimulación, abatacepto; y un receptor anti-interleucina-6, tocilizumab.

“Estos datos prueban la validez de las recomendaciones de manejo de la AR de EULAR con respecto al beneficio insuperable del metotrexato más glucocorticoides en la AR temprana”, dijo Smolen.

“Esta es la confirmación de la eficacia y de que si induces a disminuir y detener no es peligroso”, agregó. “El nivel de evidencia fue muy alto y es el nivel más alto de acuerdo que hemos tenido para cualquier recomendación de glucocorticoides en los últimos años”.

Como tal, la recomendación 6 dice que se debe considerar la reducción de los glucocorticoides al iniciar o cambiar FARMEcs, en diferentes regímenes de dosis y vías de administración, pero se debe disminuir y suspender tan pronto como sea clínicamente posible.

Inhibidor de JAK colocado en relación con los FARME (Recomendación 10)

POSEE papel publicado en el New England Journal of Medicine sugiere que los riesgos cardiovasculares y de malignidad fueron mayores con el inhibidor de JAK, tofacitiniben comparación con los inhibidores de TNF-alfa.

Por lo tanto, el grupo de trabajo sintió la necesidad de evaluar el lugar de los inhibidores de JAK junto a los DMARD biológicos “una vez que la fase uno con metotrexato más glucocorticoides haya fallado”, dijo Smolen.

Después de una revisión sistemática de la literatura de alrededor de 4500 artículos, los investigadores evaluaron 88 artículos de seguridad, incluido el estudio ORAL Surveillance. “Esto mostró muy claramente que tocilizumab no era no inferior de acuerdo con los criterios de no inferioridad con un límite superior de 1,8 [hazard ratio] y esto fue independiente de la dosis, en comparación con el inhibidor de TNF-alfa”, dijo Smolen. “Los principales eventos cardiovasculares adversos [MACE] no fueron diferentes, ni tampoco los tumores malignos y la mortalidad general”.

Smolen también se refirió al ensayo ENTRACTE que comparó etanercept con tocilizumab, y nuevamente, no hubo evidencia de un mayor riesgo de MACE ni de mortalidad para tocilizumab en comparación con un inhibidor de TNF-alfa.

“Es poco probable que el aumento del riesgo de MACE en el ensayo ORAL Surveillance se deba a la inhibición de la IL-6 y debe deberse a otros efectos además de la señalización de la IL-6”, dijo.

Por tanto, la recomendación consensuada fue que, “si no se consigue el objetivo de tratamiento con la primera estrategia FAMEcs, en presencia de factores de mal pronóstico, se debe añadir un FAMEb; Se pueden considerar los inhibidores de JAK, pero se deben tener en cuenta los factores de riesgo relevantes. [aged over 65 years, history of current or past smoking, either cardiovascular or malignancy risk factors, and risk factors for thromboembolic events].”

Hubo un alto nivel de acuerdo por parte del grupo para esta recomendación.

Cambio de DMARD

El grupo de trabajo consideró sus recomendaciones sobre el cambio de DMARD en base a una revisión sistemática de la literatura de 47 artículos.

EULAR recomendó previamente una combinación de csDMARD con bDMARD (incluidos los inhibidores de JAK), y esta recomendación sigue siendo la misma excepto por una nota agregada sobre los riesgos de los tDMARD.

La recomendación 10 se relaciona con el fracaso del tratamiento de fase 2 y qué hacer cuando ha fallado el primer FAMEb o un FAMEt (incluido, según las nuevas recomendaciones, un inhibidor de JAK), y si ha fallado una terapia con un inhibidor del receptor de TNF o IL-6. En este caso, los pacientes pueden recibir un agente con otro modo de acción o un segundo inhibidor del receptor TNF/IL-6, dijo Smolen.

La recomendación 11 se ha combinado con la recomendación 12, agregó. “Si un paciente está en remisión persistente después de la reducción gradual de los glucocorticoides, se puede considerar la reducción gradual de los bDMARD o tsDMARD, especialmente si este tratamiento se combina con un csDMARD.

“Decidimos poner más énfasis en la interrupción de los glucocorticoides, es decir, no decir ‘reducción gradual’ sino ‘descontinuar’, y si el paciente está en remisión sostenida, entonces considerar la reducción de los DMARD. [biologic, targeted synthetic or conventional synthetic DMARDs],” él explicó. “Esto se deja a discreción del paciente y del médico en cuanto a cuál debe reducirse primero. No recomendamos escribir todo porque el paciente puede verse afectado por brotes, pero esto necesita más discusión”.

Smolen terminó su presentación mirando hacia el próximo conjunto de recomendaciones: “Con la tasa actual de desarrollo de evidencia, esperamos que sea necesaria una actualización de las recomendaciones en aproximadamente 3-4 años”.

Esta historia apareció originalmente en MDedge.comparte de la red profesional de Medscape.

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