Quality Group rechaza apelación sobre medida de sepsis

El Foro Nacional de Calidad (NQF) ha rechazado una apelación de su decisión de aprobar una medida para el tratamiento de la sepsis, dejando decepcionados a los médicos de urgencias y otros críticos de la medida, mientras que los desarrolladores de la medida elogian el resultado.

La medida de la calidad, conocida como Sepsis severa y shock séptico: paquete de gestióno SEP-1, fue respaldada por primera vez en 2013 por el NQF e implementada por primera vez por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en octubre de 2015. Además de tener varias docenas de páginas, la medida tiene otra característica inusual: en lugar de ser administrado por la Asociación Médica Estadounidense, CMS o una asociación de enfermedades infecciosas, su administrador es el Hospital Henry Ford en Detroit.

Controversia sobre la medida

Aunque la medida es larga, tiene siete elementos básicos, según Sean Townsend, MD, vicepresidente de calidad y seguridad del California Pacific Medical Center en San Francisco, y uno de los co-desarrolladores de la medida:

  • Medir el nivel de lactato inicial del paciente
  • Realizar un hemocultivo antes de administrar un antibiótico de amplio espectro
  • Administrar un antibiótico de amplio espectro dentro de las 3 horas
  • Administrar 30 ml/kg de líquido cristaloide a pacientes con presión arterial baja o lactato elevado
  • Repita la prueba de lactato si inicialmente estaba elevado
  • Administrar un vasopresor a los pacientes que permanecen hipotensos
  • Reevaluar al paciente después de un cierto período

La medida ha generado bastante controversia, explicaron Michael Klompas, MD, MPH, y Chanu Rhee, MD, MPH, ambos de la Escuela de Medicina de Harvard en Boston, en un informe de 2021. Anales de Medicina Interna editorial.

“Algunos creen que ha llamado la atención sobre la sepsis y ha catalizado a los hospitales para implementar protocolos que salvan vidas”, escribieron. “A otros les preocupa que los rígidos requisitos de tratamiento de la medida y los cronogramas agresivos fomenten el exceso de líquidos y antibióticos, reduzcan la libertad de los médicos para calibrar su manejo según su certeza de infección y la gravedad de la enfermedad de los pacientes, y anclen indebidamente el enfoque de diagnóstico de los proveedores en la sepsis a la exclusión de otras condiciones graves”.

El editorial surgió en respuesta a una anales estudio realizado por Ian Barbash, MD, de la Universidad de Pittsburgh, y colegas que encontró que la medida de sepsis, cuando se implementó en un sistema de atención médica, se asoció con “un aumento del 50 % en los controles de lactato (70 % observado frente al 47 % esperado si las tendencias previas a SEP-1 hubieran continuado), un aumento del 10 % en -administración de antibióticos de amplio espectro (50 % frente a 45 %) y un aumento del 30 % en infusiones de 30 ml/kg de líquido intravenoso (13 % frente a 10 %) dentro de las 3 horas posteriores a las órdenes de cultivo”, escribieron Klompas y Rhee.

Apelación presentada en enero

En 2021, el NQF volvió a respaldar la medida por tercera vez. Varios grupos de enfermedades infecciosas y medicina de emergencia, incluida la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA), el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia (ACEP) y la Sociedad de Medicina Hospitalaria, presentaron una apelación ante NQF en enero de 2022, expresando preocupaciones sobre la forma en que se manejó el proceso de revalidación.

en un audiencia virtual de la junta de apelaciones el 29 de abril, Klompas, quien habló por los apelantes, se centró en el hecho de que dos miembros de la junta de apelaciones fueron recusados ​​de participar debido a conflictos de interés. “Sin embargo, los aparentes conflictos de intereses no eran más que un profundo interés en la sepsis y tener un historial de haber publicado críticas técnicas de SEP-1, incluidas recomendaciones para posibles modificaciones”, dijo. “Estos no son conflictos en nuestra opinión, sino de buena fe que demuestran el interés y la experiencia de alto nivel de estos miembros en la sepsis en MS-1”.

La exclusión de estos miembros clave por estas razones “fue particularmente preocupante, porque los administradores de la medida, que posiblemente tengan conflictos idénticos en virtud de su inversión en la medida, pudieron participar y, según todos los informes, lo hicieron con vigor, incluso interrumpir y contradecir repetidamente a los oradores, restringiendo el ámbito de la conversación”, agregó.

Townsend, quien habló en nombre de los desarrolladores de la medida, tenía una opinión diferente. Los miembros de la junta recusados ​​”publicaron artículos que critican la suficiencia de las pruebas que respaldan el NQF 0500″, dijo. “Uno de los criterios de evaluación de la medida es la suficiencia de la prueba. Estas opiniones entraron en conflicto con sus deberes de servir como jueces imparciales. Y no pudieron emitir una decisión imparcial”. Además, dijo Townsend, “ambos miembros del comité trabajaron con los desarrolladores de medidas. La política de NQF requiere que si los miembros del comité lo han hecho, deben ser recusados”.

Townsend también argumentó que aunque la discusión de la medida fue animada, “no hay reglas publicadas de órdenes que describan los procedimientos parlamentarios en las reuniones de NQF. Ojalá las hubiera. Si no hubiera reglas publicadas, todos los lapsos que pueden haber ocurrido son subjetivos”. Por ejemplo, dijo, “si no hay forma de indicar que le gustaría que lo escuchen, ¿qué debe hacer? ¿Intervenir para contrarrestar la información errónea es un lapso de decoro?”

Del lado de los apelantes, Klompas también argumentó que “importantes datos nuevos que han surgido desde que SEP-1 fue evaluado por última vez por el [NQF’s] Comité de Seguridad del Paciente”. Citó tres estudios, incluido el anales estudio, y señaló que “los tres estudios documentaron que, en la práctica real, la MS-1 se asocia con aumentos significativos en… el control de lactato y la utilización de antibióticos de amplio espectro, pero ningún cambio en los resultados significativos de los pacientes”.

“Dependiendo del estudio, no hubo cambios en la mortalidad hospitalaria… ningún cambio en el resultado combinado de muerte hospitalaria o alta a cuidados paliativos… o, de hecho, en el estudio coordinado por la Universidad de Duke, hubo un aumento en la tendencia de mortalidad relativa luego de la implementación de MS-1”, dijo Klompas. “Tenemos el objetivo compartido de mejorar la atención y los resultados de la sepsis. Y el consenso de seis sociedades profesionales es que SEP-1 no ha logrado este objetivo. Por lo tanto, es imperativo que modifiquemos esta medida si queremos lograr nuestro objetivo compartido de salvando más vidas”.

Townsend argumentó que los estudios no deberían incluirse en la toma de decisiones de la junta de apelaciones porque no se mencionaron en la carta del grupo a la junta de apelaciones. Los estudios “por lo tanto, probablemente no se discutan apropiadamente en este foro porque el contenido de la carta de apelación debería ser el tema de esta discusión”, dijo.

Voto unánime para volver a respaldar

Al final, los cinco miembros participantes de la junta de apelaciones de la NQF votaron en contra de la apelación y el voto fue unánime (5-0) sobre las preguntas presentadas: la junta acordó que no hubo errores de procedimiento que pudieran afectar razonablemente el resultado de la apelación original. decisión de endoso, y que no se presentaron nuevas pruebas que hubieran afectado el endoso original.

ACEP expresó su decepción con el resultado. “Como médicos de emergencia, nos esforzamos por brindar atención de la más alta calidad a los pacientes con sepsis y todo tipo de otras enfermedades o lesiones”, Aisha Terry, MD, MPH, médica de emergencia en Washington, DC y miembro de la junta directiva de ACEP, dijo en un comunicado. “Si bien estamos decepcionados de que NQF haya rechazado la apelación de ACEP y otras sociedades profesionales, incluidas las que representan enfermedades infecciosas, continuaremos apoyando la investigación y recopilando datos para garantizar que todos los pacientes reciban la mejor atención posible”.

Del lado del desarrollador, “Nos complace que la Junta de Apelaciones de NQF haya honrado el trabajo de los expertos aprobados por NQF en el comité de seguridad del paciente que aprobaron la medida antes de la apelación de las organizaciones”, escribió Townsend en un correo electrónico. “Creemos que el proceso NQF funciona porque los expertos imparciales en el campo votan con su conciencia sin presiones externas indebidas”.

Agregó que los desarrolladores de la medida habían estado trabajando con algunas de las organizaciones apelantes antes de que se presentara la apelación. “Estamos decepcionados de que rompieran su acuerdo de no oponerse a la medida mientras trabajaban para mejorarla con nosotros”, escribió Townsend. “Debido a que los apelantes revocaron su compromiso con nosotros, suspendimos el trabajo con ellos y les informamos que esa era la razón por la que no podíamos trabajar juntos. Bajo las condiciones apropiadas, este trabajo podría reanudarse, pero los apelantes tendrían que cumplir con sus compromisos con un memorando de entendimiento.”

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    Joyce Frieden supervisa la cobertura de Washington de MedPage Today, que incluye historias sobre el Congreso, la Casa Blanca, la Corte Suprema, asociaciones comerciales de atención médica y agencias federales. Tiene 35 años de experiencia cubriendo pólizas de salud. Seguir

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