¿Puede la atención individualizada de la enfermedad renal en el VIH mejorar los resultados?

A pesar de los fármacos antirretrovirales con mejores perfiles renales, la proporción de pacientes que viven con el VIH que tienen enfermedad renal cronica (CKD) aumentó cuatro veces a casi el 2% durante una década, como se reveló en una cohorte prospectiva estudio publicado en Medicina del VIH.

Un enfoque multidisciplinario podría ser útil para anticipar las interacciones y toxicidades entre medicamentos y para reducir la muerte y la hospitalización, concluyen los autores del estudio.

En un estudio de cohortes sobre la prevalencia de la ERC avanzada en personas que viven con el VIH, los investigadores evaluaron la progresión de la ERC bajo un manejo clínico multidisciplinario individualizado durante 48 semanas, dijo la autora correspondiente Anna Bonjoch, MD, PhD, Departamento de VIH, Fundación Lluita Contra la Sida, Alemania Hospital Universitario Trias i Pujol, Barcelona, ​​España. El manejo clínico incluyó una revisión crítica del tratamiento con seguimiento continuo de la evolución de los participantes y reuniones periódicas multidisciplinares (con enfermera, nefrólogo, especialista en VIH y nutricionista) para discutir casos y diseñar intervenciones específicas.

De 3090 personas que viven con el VIH que asistieron a la clínica del autor en Barcelona, ​​España, entre junio de 2019 y junio de 2020, 55 personas tenían ERC avanzada, según lo determinado sobre la base de los criterios de organización Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) (1,8 % de la cohorte; IC 95%, 1,31 – 2,25). Todos eran pacientes blancos y la mayoría eran hombres (83,6 %; mediana de edad, 58 años).

Entre aquellos con ERC avanzada, el recuento nadir de células T CD4 fue de 135,5 (rango intercuartil [IQR], 43,5 – 262,75) células/μL, y el recuento actual de células T CD4 fue de 574 (IQR, 438,5 – 816) células/μL. La supresión viral se había mantenido en el 96% de los participantes. La comorbilidad más frecuente fue arterial. hipertensión (85,5%), seguido de dislipidemia (49%). La mayoría de los individuos tenían ERC en estadio G3b+ (n = 29; 52,7 %), seguida de estadio G3a+ (n = 18; 32,7 %).

A través del seguimiento multidisciplinario, tres personas (5,5 %) requirieron ajustes de dosis o cambios en la terapia antirretroviral debido a cambios en su tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), y 11 recibieron advertencias de la posible necesidad de reducciones de dosis en un futuro cercano en caso de deterioro de la TFGe.

Si bien no se informaron eventos adversos entre los participantes, ocho recibieron medicamentos que interactúan y cinco (9%) recibieron advertencias sobre el uso de cobicistato concomitantemente con medicamentos inmunosupresores, clopidogrel, eplerenonaoro apixaban. Para un paciente en la lista de trasplantes, se recomendó un cambio en la terapia antirretroviral para evitar interacciones.

Durante las 48 semanas de seguimiento, se observaron mejoras en el estado renal en 9 de 55 pacientes (16,4 %). La ERC de un paciente se reclasificó de estadio G5 a G4, cuatro se reclasificaron de G3b+ a G3a+ y cuatro se reclasificaron de G3a+ a parámetros normales.

La ERC se ha convertido en un problema para los pacientes con VIH que envejecen

Las lesiones renales son tres veces más frecuentes entre las personas que viven con el VIH y las relacionadas con la ERC. proteinuria se correlaciona fuertemente con un aumento de los eventos cardiovasculares y la mortalidad. Además de los factores de riesgo tradicionales: hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, fármacos potencialmente nefrotóxicos y hepatitis coinfección: los factores de riesgo específicos del VIH para la ERC incluyen el tiempo transcurrido desde la infección, la inflamación sistémica crónica, el estado inmunológico y recibir ciertos medicamentos antirretrovirales.

Todos estos, afirman los autores, requieren un manejo clínico específico y multidisciplinario para las personas que viven con el VIH, especialmente aquellas con enfermedad renal en etapa terminal.

Los pacientes en el estudio de cohorte prospectivo se estratificaron de acuerdo con las definiciones de KDIGO: eGFR ≥45 y <60 ml/min/1,73 m2 más proteínas en orina >300 mg/g (grupo G3a+); FGe ≥ 30 y < 45 ml/min/1,73 m2 y proteinuria ≥30 mg/g (G3b+); FGe ≥15 y <30 ml/min/1,73 m2 (G4); y eGFR <15 ml/min/1,73 m2 (G5).

Los mejores enfoques de manejo individual se determinaron a través de visitas en persona con un nefrólogo (siempre el mismo) que tenía experiencia con infección por VIH y que optimizó el tratamiento de condiciones comórbidas y evaluó la necesidad de biopsia renal, trasplante y diálisis (terapia de reemplazo renal). Los pacientes también se reunían dos veces al año con un nutricionista que evaluaba la nutrición y hacía recomendaciones.

A pesar de un manejo estricto, los parámetros renales mejoraron en menos de una cuarta parte de las personas, señalan Bonjoch y sus colegas. Un alto porcentaje de los pacientes finalmente necesitó terapia de reemplazo renal, desarrolló complicaciones, fue hospitalizado o falleció.

Las altas tasas (85,5 %) de hipertensión arterial (100 % en G5), enfermedades cardiovasculares (32,7 %) y dislipidemia (49 %) pueden contribuir a la enfermedad renal en esta población que envejece, especulan los autores.

Poco más de la mitad (56%) tenía un estilo de vida sedentario. “Un estilo de vida sedentario puede empeorar las comorbilidades (dislipidemia, hipertensión, por ejemplo)”, dijo Bonjoch. Noticias médicas de Medscape en una entrevista. “Principalmente es un área de enfoque terapéutico, porque los beneficios del ejercicio físico incluyen mejorar las comorbilidades antes mencionadas y prevenir la fragilidad”.

Las condiciones comórbidas principales y múltiples en esta población confirmaron la necesidad de un seguimiento estrecho y un enfoque multidisciplinario, escriben los autores. “Las comorbilidades, junto con el deterioro renal avanzado, dificultan la mejoría. La existencia de muchas comorbilidades empeora la situación y hace que los eventos clínicos sean muy frecuentes”, añade Bonjoch.

Necesidad de ajustes de dosis y posibles interacciones farmacológicas

El manejo subóptimo de medicamentos es el hallazgo clave del estudio, comentó F. Perry Wilson, MD, profesor asociado de medicina y director, Clinical and Translational Research Accelerator, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut.

“Esto no es sorprendente”, dijo. Noticias médicas de Medscape. “La dosificación de los medicamentos contra el VIH es compleja y se vuelve más compleja por la presencia de enfermedad renal. Los autores sugieren que un enfoque multidisciplinario que aborde estos problemas en esta población podría ser beneficioso. Estoy de acuerdo, pero este estudio no puede mostrarnos eso. Este estudio destaca que puede haber un problema, pero necesitaríamos un estudio más grande (con un grupo de control apropiado) para demostrar que existe una solución viable”.

Wilson agregó: “Hacer que las personas tomen las dosis correctas de medicamentos es algo bueno, pero no necesariamente significa que obtendrán mejores resultados. Si bien las pautas de dosificación a menudo están claramente delineadas, fisiológicamente, existe una gran variabilidad en la forma en que se metabolizan los medicamentos. En otras palabras, un estudio futuro puede mostrar que la dosificación de medicamentos puede mejorarse en esta población, pero será más difícil demostrar que esto conduce a mejores resultados clínicos (como evitar la diálisis o continuar con la supresión del VIH)”.

Hablando de las limitaciones del estudio, Bonjoch observó que el pequeño tamaño de los grupos no permitió la creación de un grupo de control para determinar si las intervenciones fueron efectivas.

El estudio no recibió financiación. Los autores y Wilson han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

VIH Med. Publicado en línea el 26 de abril de 2022. Resumen

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