Primeras directrices sobre hígado graso para endocrinología, atención primaria

Nuevas guías de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la enfermedad no alcohólica hígado graso (NAFLD) son los primeros en estar dirigidos específicamente a entornos clínicos de atención primaria y endocrinología.

Incluyen 34 recomendaciones de práctica clínica basadas en la evidencia para la detección, el diagnóstico, el manejo y la derivación, presentadas en una tabla y un diagrama de flujo de algoritmos, así como en un texto detallado.

Las nuevas pautas son de la Asociación Estadounidense de Endocrinología Clínica (AACE) y están copatrocinadas por la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades del Hígado. Fueron presentados el 12 de mayo en la Reunión Anual AACE 2022 y publicado simultáneamente en Práctica endocrina.

Estos son “los primeros de este tipo para este campo de la medicina. La gran mayoría de los pacientes con NAFLD están siendo atendidos en los entornos de atención primaria y endocrinología. Solo cuando llegan a la enfermedad más avanzada son derivados a los especialistas en hígado”. Por lo tanto, debemos ser los que diagnostiquen y manejen a estos pacientes porque simplemente no hay suficientes especialistas en hígado para hacerlo”, dijo Scott Isaacs, MD, copresidente del panel de redacción de las pautas. Noticias médicas de Medscape.

80 millones de estadounidenses tienen NAFLD, pero muy pocos son conscientes

El espectro de NAFLD va desde la esteatosis no progresiva hasta las condiciones progresivas esteatohepatitis no alcohólica (NASH), NASH fibrótica y NASH en etapa terminal cirrosis. Y NASH, a su vez, es una de las principales causas de cáncer de hígado. NAFLD también está fuertemente asociado con resistencia a la insulina, diabetes tipo 2aterogénesis y disfunción miocárdica.

La prevalencia mundial de NAFLD es de alrededor del 25 % y NASH, de alrededor del 12 % al 14 %. Sin embargo, un estudio reciente encontró que entre los pacientes en clínicas de atención primaria y endocrina, más del 70 % de los pacientes con diabetes tipo 2 y más del 90 % con diabetes tipo 2 tenían un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m2 también tenían NAFLD, y más del 20% de esos pacientes tenían fibrosis hepática significativa.

Problemáticamente, muy pocas personas son conscientes de que tienen cualquiera de los dos. “Es muy común. Al menos 80 millones de estadounidenses tienen esto, pero solo alrededor del 6% saben que lo tienen. Hablamos mucho de eso, pero no se habla lo suficiente”, dijo Isaacs, un endocrinólogo que ejerce en Atlanta, Georgia.

De hecho, la mayoría de los casos de NAFLD se diagnostican de manera incidental cuando las personas se someten a una ecografía o una tomografía computarizada por otro motivo. Y, en alrededor del 70% de los casos, las enzimas hepáticas son normales, y esos pacientes rara vez se someten a exámenes hepáticos, anotó Isaacs.

en un editorial acompañanteSuthat Liangpunsakul, MD, escribe: “Desde mi punto de vista, como hepatólogo, esta guía de la AACE es muy práctica y fácil de incorporar a la práctica habitual en entornos de atención primaria y endocrinología… Identificación temprana y estratificación del riesgo de pacientes con NAFLD, especialmente el grado de fibrosis hepática, son necesarios para reducir los costos posteriores de atención médica y clasificar las referencias de atención especializada injustificadas”.

Y “una estrategia de detección eficaz también puede identificar a aquellos en entornos de atención primaria y endocrinología que pueden beneficiarse de una remisión adecuada a hepatólogos antes del desarrollo de hipertensión portal complicaciones, enfermedad hepática descompensada y carcinoma hepatocelularagregó Liangpunsakul, profesor de medicina en la División de Gastroenterología y Hepatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana, Indianápolis.

Se recomienda el uso de la nueva prueba FIB-4

La directriz exige la detección de todos los pacientes con alto riesgo de NAFLD, incluidos aquellos con prediabetes, diabetes tipo 2, obesidady/o dos o más factores de riesgo cardiometabólico, o aquellos con esteatosis hepática detectada en imágenes, y/o niveles persistentemente elevados de aminotransferasa en plasma (es decir, durante más de 6 meses).

La prueba de detección recomendada es el índice de fibrosis-4 (FIB-4), calculado a partir de la edad del paciente, el nivel de AST, el recuento de plaquetas (PLT) y el nivel de ALT: puntaje FIB-4 = edad (años) x AST (U/L )/[PLT (109/L) x ALT ½ (U/L).

Recently approved by the US Food and Drug Administration (FDA), the FIB-4 has been demonstrated to help identify liver disease in primary care settings.

“We really want to encourage clinicians to do the screening. The first step is the FIB-4 test. It’s a mathematical calculation using blood tests that we do anyway,” Isaacs told Medscape Medical News.

The FIB-4 stratifies patients as being low, intermediate, or high risk for liver fibrosis. Those at low risk can be managed in primary care or endocrinology settings with a focus on obesity management and cardiovascular disease prevention. “Those at low risk on FIB-4 still have a high cardiovascular disease risk. They still need to be managed,” Isaacs observed.

For those at intermediate risk, a second noninvasive test — either a liver stiffness measurement by elastography or an enhanced liver fibrosis (ELF) test — is advised. If the patient is found to be at high risk or is still indeterminant after two non-invasive tests, referral to a liver specialist for further testing, including possible biopsy, is advised.

Those found to be at high risk with the FIB-4 should also be referred to hepatology. In both the intermediate- and high-risk groups, management should be multidisciplinary, including a hepatologist, endocrinologist, and other professionals to prevent both cardiovascular disease and progression to cirrhosis, the guidelines say.

“The diagnosis isn’t about diagnosing liver fat. It’s about diagnosing fibrosis, or the risk for clinically significant fibrosis. That’s really where the challenge lies,” Isaacs commented.

NAFLD Treatment in Endocrinology and Primary Care: CVD Prevention

During the presentation at the AACE meeting, guideline panel co-chair Kenneth Cusi, MD, chief of endocrinology, diabetes, and metabolism at the University of Florida, Gainesville, summarized current and future treatments for NAFLD.

Lifestyle intervention, cardiovascular risk reduction, and weight loss for those who are overweight or obese are recommended for all patients with NAFLD, including structured weight loss programs, anti-obesity medications, and bariatric surgery if indicated.

There are currently no FDA-approved medications specifically for NASH, but pioglitazone, approved for type 2 diabetes, and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) agonists, approved for type 2 diabetes and weight loss, have been shown to be effective in treating the condition and preventing progression. Other treatments are in development, Cusi said.  

The guideline also includes a section on diagnosis and management of NAFLD in children and adolescents. Here, the FIB-4 is not recommended because it isn’t accurate due to the age part of the equation, so liver enzyme tests are used in pediatric patients considered at high risk due to clinical factors. Management is similar to adults, except not all medications used in adults are approved for use in children.

In the editorial, Liangpunsakul cautions that “the level of uptake and usage of the guideline may be an obstacle.”

To remedy that, he advises that “the next effort should gear toward distributing this guideline to the targeted providers and developing the ‘feedback platforms’ on its execution in the real-world…The successful implementation of this AACE guideline by the primary care providers and endocrinologists, hopefully, will deescalate the future burden of NAFLD-related morbidity and mortality.”

Isaacs and Liangpunsakul have reported no relevant financial relationships. Cusi has reported receiving research support towards the University of Florida as principal investigator from the National Institute of Health, Echosens, Inventiva, Nordic Bioscience, Novo Nordisk, Poxel, Labcorp, and Zydus, and is a consultant for Altimmune, Akero, Arrowhead, AstraZeneca, 89Bio, BMS, Coherus, Intercept, Lilly, Madrigal, Merck, Novo Nordisk, Quest, Sagimet, Sonic Incytes, Terns, and Thera Technologies.

AACE 2022 Annual Meeting. Presented May 12, 2022.

Endocr Pract. Published online May 15, 2022. Full text, Editorial

Miriam E. Tucker is a freelance journalist based in the Washington, DC, area. She is a regular contributor to Medscape, with other work appearing in The Washington Post, NPR’s Shots blog, and Diabetes Forecast magazine. She is on Twitter: @MiriamETucker.

For more diabetes and endocrinology news, follow us on Twitter and Facebook.

.

Leave a Comment

Your email address will not be published.