Pasar de enfoques carcelarios a enfoques de política de drogas compasivos

Cada año, la Oficina de Política Nacional de Control de Drogas del Presidente (ONDCP), conocida informalmente como la “oficina del Zar de Drogas”, publica una estrategia nacional de control de drogas que anuncia las prioridades de la administración. Durante décadas, este informe ha enfatizado los enfoques basados ​​en la interdicción y la aplicación de la ley para combatir la adicción. Sin embargo, en el lanzamiento 2022 publicado el 21 de abril de 2022, el término “reducción de daños”—principios estratégicos para reducir los efectos adversos del uso de drogas que no se basan en la ley y el castigo o la abstinencia total como meta requerida—se menciona 195 veces. Por contexto, el término nunca ha sido mencionado en la estrategia nacional de control de drogas hasta la fecha. Si bien la Casa Blanca de Obama puede haber tomado medidas incrementales para permitir principios y estrategias de reducción de daños en los esfuerzos nacionales, la administración de Biden se ha adelantado abruptamente a la sabiduría convencional de larga data sobre lo que es posible a nivel federal. El informe de 2022 debe ser defendido como indicador del comienzo de una nueva era de políticas de control de drogas.

No se nos debe pasar por alto la ironía de que el presidente Joe Biden fue una figura central en la era de la dureza contra el crimen de la década de 1980 y ahora preside la genuflexión más progresista de la ONDCP desde su creación. Más que un reflejo de cualquier individuo singular, este momento en la historia probablemente sugiere que dos generaciones de políticas fallidas de guerra contra las drogas ya no son sostenibles. El despertar de la nación al racismo sistémico, el encarcelamiento masivo y las tasas vertiginosas de mortalidad por sobredosis a pesar de los miles de millones de dólares de gasto federal y estatal han anunciado una reconsideración de décadas de estrategias contra las drogas.

Oferta y demanda

En general, existen dos amplias categorías de enfoques para reducir el consumo de drogas: intervenciones del lado de la oferta e intervenciones del lado de la demanda. El lado de la oferta, como parece, incluye esfuerzos para reducir la disponibilidad de drogas. Esto incluye el acceso y el costo. La esperanza es que al hacer que las drogas sean más escasas y más caras, menos personas, especialmente jóvenes, se inclinarán a usarlas. Esta filosofía se refleja en que el director de la ONDCP a menudo es reclutado de las fuerzas armadas o de las fuerzas del orden. Más prometedor en teoría que en realidad, Las intervenciones del lado de la oferta tienden a ser extremadamente costosas y, sin embargo, ejercen principalmente presiones evolutivas sobre el tráfico de drogas.. Considere la prohibición nacional del alcohol a principios del siglo XX y la increíble innovación que floreció bajo sus leyes draconianas. Si bien los esfuerzos del lado de la oferta son cruciales para detener la publicidad desenfrenada y la importación de drogas ilegales, son muy limitados para ayudar a las personas que ya son adictas a determinadas sustancias. De ahí la necesidad de intervenciones del lado de la demanda.

A diferencia de los esfuerzos del lado de la oferta, que son temas de conversación fenomenales en la campaña electoral, las intervenciones del lado de la demanda están basadas en evidencia pero, para muchos, un poco contrarias a la intuición. Permitir el acceso a jeringas estériles, por ejemplo, en realidad no aumenta el uso de drogas inyectables, más bien reduce la propagación de enfermedades infecciosas. Proporcionar naloxona, el medicamento para revertir la sobredosis, no provoca conductas de riesgo, salva vidas. Mantener a los pacientes en tratamiento por el trastorno por uso de opioides, incluso cuando están usando otras drogas como la cocaína, conduce a mejores resultados, no a la desestabilización clínica. Sin embargo, vistos a través de una lente demasiado coloreada por la aplicación de la ley y el control de arriba hacia abajo, estos esfuerzos amenazan el statu quo que data de principios de la década de 1970. Para las personas adictas a las drogas, la mejor manera de reducir el consumo de drogas es ofrecer un tratamiento de alta calidad basado en la evidencia, el pilar central de las intervenciones del lado de la demanda. Y por primera vez en la historia de los Estados Unidos, el director de la ONDCP es médico.

Enfoques de tratamiento

A diferencia de las naciones pares occidentales, EE. UU. es un caso atípico en nuestros enfoques para el tratamiento de la adicción. En la intersección de los mercados de seguros de salud privatizados, el dogma ideológico sobre la recuperación basada únicamente en la abstinencia y la escasez generalizada de mano de obra, el tratamiento de la adicción se ha marginado en la periferia fuera de los entornos de atención médica convencionales. A diferencia de otras áreas de la atención médica, la financiación del tratamiento se deriva en gran medida de subvenciones en bloque de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) desembolsadas a través de agencias estatales. El episodio de atención modal para la adicción a los opiáceos en los EE. UU. implica una terapia de grupo y una ideología basada en los 12 pasos que presiona a los participantes para que se comprometan con la abstinencia total y se nieguen a sí mismos. Por el contrario, la base de evidencia de lo que conduce a un menor consumo de drogas, menos muertes por sobredosis relacionadas con opioides y menores tasas de mortalidad para los pacientes con trastorno por consumo de opioides depende de dos cosas: inicio de medicación y retención de medicación. Cada día que un paciente con trastorno por consumo de opioides toma un medicamento como buprenorfina o metadona, su el riesgo de muerte cae entre un 66 y un 80 por ciento. Cuando un paciente así interrumpe el tratamiento basado en medicamentos, su riesgo de muerte dispara seis veces. Sin embargo, solo uno de cada tres episodios de tratamiento para el trastorno por uso de opioides involucra un medicamento aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos. El statu quo ha estado fallando a nuestros pacientes durante demasiado tiempo.

La Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicción, aprobada en 2008, tenía como objetivo abordar muchos de estos problemas: atención irresponsable para el tratamiento de adicciones que a menudo está sujeto a tasas de reembolso con descuento o no reembolsable en su totalidad por los planes de seguro. Si bien la expansión de Medicaid bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ha inscrito con éxito a decenas de millones de personas que de otro modo no tendrían seguro, desproporcionadamente con trastornos por uso de sustancias y, como resultado, ha ampliado la cobertura para el tratamiento de adicciones, ha hecho poco para mejorar realmente la calidad de la atención brindada a estas vidas cubiertas. El Departamento de Trabajo y los fiscales generales de los estados necesitan una acción concertada para confrontar a los malos actores y responsabilizar a los planes de seguros por violaciones flagrantes de paridad que en su mayoría no han sido controladas durante la última década.

La estrategia nacional de control de drogas de la ONDCP de 2022 establece siete objetivos audaces que se deben lograr para 2025. El principal de ellos es un esfuerzo centrado en el tratamiento en los EE. aumentado en un 100 por ciento para 2025.” Con tres cuartas partes de las muertes por sobredosis que ahora involucran drogas sintéticas como fentanilo, este objetivo se refiere claramente a los usuarios de opioides y psicoestimulantes que pueden estar adulterados con compuestos relacionados con el fentanilo. Si bien las agencias federales de salud de EE. UU. han sostenido durante mucho tiempo que alrededor de dos millones de personas son adictas a los opioides, análisis recientes con metodologías más rigurosas sugieren que el número real es más cerca de siete millones. Para ayudar a millones de personas a entrar en tratamiento con éxito, debemos hacer que el acceso al tratamiento sea más fácil que el de los traficantes de drogas. Este es un momento para la innovación.

Desafíos restantes

Brindar atención basada en evidencia es de suma importancia; sin embargo, también necesitamos realizar un seguimiento de estas inversiones en el tratamiento de la adicción y monitorear cómo los pacientes, especialmente aquellos en los márgenes, logran navegar los sistemas de tratamiento y progresar con éxito hacia la recuperación. A diferencia de muchos otros campos de la medicina, sobre todo el VIH/SIDA, carecemos de los sistemas de recopilación de datos y de informes para saber siquiera lo que está sucediendo en los EE. UU. La inversión en nuestros esfuerzos de recopilación de datos, informes y monitoreo es un requisito para saber qué está sucediendo en el terreno. Si bien SAMHSA ha requerido que los estados informen sobre los niveles de necesidad y los resultados de la financiación de subvenciones en bloque, no existe un marco estandarizado para evaluar los resultados del tratamiento en distintas geografías y poblaciones. Té trastorno por consumo de opioides Cascade of Careahora ampliamente promocionado por los Institutos Nacionales de Salud y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, es muy prometedor como marco de salud pública para organizar tales esfuerzos. Cascade gira en torno a las dos etapas clave del inicio y la retención de la medicación del tratamiento. Principalmente para ambos, los pacientes primero deben participar en servicios especializados para conectarse con entornos de atención que incluso tienen la capacidad de iniciar el uso de medicamentos.

Y aquí está el problema: los planes de seguro no reembolsan los servicios de reducción de daños, como los programas de intercambio de jeringas, los esfuerzos de distribución de naloxona y las iniciativas de pruebas de detección de drogas. Los mismos servicios, los servicios basados ​​en evidencia, que involucran a las personas con mayor riesgo de muerte por sobredosis no están cubiertos por los planes de seguro, no son facturables por reembolso y permanecen invisibles para los datos administrativos, como el sistema de información de datos de evaluación de la atención médica (HEDIS). Las agencias de salud estatales y del condado pueden, a nivel agregado, tener una idea de cuántas personas están recibiendo servicios particulares, pero actualmente no hay forma de vincular a nivel individual qué usuarios de drogas reciben qué servicios y quién ingresa o no. tratamiento. Si bien la confidencialidad es una virtud loable para proteger los datos de las personas, no debería impedir la capacidad de nuestra nación para responder a una crisis que ha matado a casi un millón de americanos y es el principal causa de muerte entre los menores de 50 años.

Por lo tanto, es necesaria la innovación tanto en los sistemas de suministro de tratamiento como en la infraestructura de datos para responder a la crisis de adicción y monitorear qué esfuerzos tienen mejor éxito para qué poblaciones. A partir de la reforma regulatoria bajo la emergencia de salud pública de COVID-19, ahora tenemos una idea mucho mayor de lo que es posible: permitir la concesión de licencias de emergencia a través de las fronteras estatales, ampliar el acceso a medicamentos que salvan vidas como la buprenorfina con encuentros clínicos remotos, toma mensual -las dosis domiciliarias de metadona para pacientes estables y la reciente invención de medicamentos inyectables de acción prolongada ofrecen muchas vías nuevas para conectar a las personas necesitadas con atención de alta calidad. Estas reformas deben codificarse y promoverse permanentemente para lograr el elevado objetivo de aumentar las admisiones a tratamiento en un 100 por ciento. Además, debemos invertir en esfuerzos de monitoreo y vigilancia de la salud pública para rastrear quién obtiene acceso a estos servicios que salvan vidas y combatir disparidades siempre persistentes en acceso.

Durante 50 años, hemos operado bajo la ilusión de que responder al uso de drogas y la adicción con medidas punitivas mejoraría los resultados. En cambio, hemos sido testigos de la destrucción de comunidades, una mortalidad y morbilidad cada vez mayores y tasas de sobredosis que se disparan a pesar de los gastos masivos. El giro hacia la reducción de daños y la atención centrada en la persona está muy retrasado. La ONDCP guía la respuesta de la nación a las drogas y la política de drogas, y la estrategia nacional de control de drogas de 2022 es una clara desviación de los esfuerzos anteriores. Con millones de vidas en juego, esto es tanto un alivio como un desafío. Las autoridades sanitarias y policiales deben reconocer este momento por lo que es y recalibrar los enfoques obsoletos de larga data para incorporar mejor lo que hemos aprendido durante estas décadas. Ampliar el acceso a servicios basados ​​en evidencia es crucial para reducir el uso peligroso de drogas y las muertes por sobredosis. Afortunadamente, la oficina principal de la nación ahora se enfoca en reducir el daño en lugar de llenar las prisiones.

Nota del autor

El Dr. Williams recibe una compensación en forma de honorarios, capital y gastos de viaje de Ophelia Health, Inc., donde se desempeña como director médico.

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