Para cuidar a los adultos mayores con trastorno por uso de sustancias, crear sistemas de salud amigables con las personas mayores

Mientras Estados Unidos continúa experimentando un empeoramiento de la crisis de sobredosis de drogas, la adicción entre los adultos mayores a menudo se pasa por alto. Había más de 30,000 sobredosis de drogas no intencionales entre adultos de 65 años o más entre 1999 y 2020, un aumento relativo de casi el 700 por ciento durante este período. Mayor uso de psicoestimulantes también ha contribuido al reciente aumento de las muertes por sobredosis entre esta población.

Debido a los cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento y al mayor número de medicamentos para enfermedades crónicas utilizados, los adultos mayores son particularmente vulnerables a los daños del uso de sustancias psicoactivas. Por ejemplo, tienen un mayor riesgo de efectos psicomotores de las sustancias, lo que aumenta aún más el riesgo de movilidad y deterioro cognitivo.

Se espera que los trastornos por uso de sustancias entre los adultos mayores continúen aumentando considerablemente a nivel nacional, lo que probablemente represente una combinación de dos cohortes. El primero comprende adultos que tienen antecedentes de trastorno por uso de sustancias (TUS) desde una edad más temprana, ya sea de forma continua o interrumpida en ocasiones. El segundo abarca Adultos mayores con diagnóstico reciente y cuyo consumo de sustancias a menudo se debe a enfermedades mentales concurrentes, estrés y eventos traumáticos en la vejez, exposición a medicamentos psicoactivos recetados que pueden conducir al uso indebido y continuación del consumo de sustancias nocivas desde la mediana edad..

A pesar de esto, los adultos mayores a menudo son no evaluado u ofrecido tratamiento basado en evidencia para el trastorno por uso de sustancias. Para el trastorno por uso de opioides, esto incluiría el tratamiento conductual y uno de los tres medicamentos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos: metadona, buprenorfina y naltrexona. Los sistemas de tratamiento actuales, influenciados por la discriminación por edad estructural y el racismo, limitan la capacidad de los adultos mayores para acceder a un tratamiento basado en evidencia que sea amigable con la edad. Además, se observan marcadas disparidades raciales y étnicas entre adultos mayores. Ellos reflejan el acceso desigual a la buprenorfina para el trastorno por uso de opioides y Menos inversiones para proporcionar tratamiento de adicciones e intervenciones de reducción de daños. para las poblaciones minoritarias, las personas sin hogar y las personas involucradas en la justicia.

Una oportunidad: brindar atención adaptada a las personas mayores para el creciente número de adultos mayores que ingresan a un tratamiento para el trastorno por uso de sustancias

A pesar de las barreras para acceder al tratamiento del trastorno por uso de sustancias, en las últimas dos décadas ha habido una fuerte aumento en la proporción de adultos mayores que ingresan a un tratamiento basado en la evidencia para el trastorno por uso de opioidesincluso en programas de tratamiento de opioides. Estos programas están estrictamente regulados y son la única forma en que los pacientes con trastorno por uso de opioides pueden ser tratados con metadona. Los pacientes pueden recibir buprenorfina y naltrexona a través de programas de tratamiento con opioides, pero también pueden recibir estos medicamentos en entornos de atención primaria.

Los adultos mayores que reciben atención de los programas de tratamiento de opioides con frecuencia tienen condiciones múltiples y complejas que incluyen artritis y dolor crónico que pueden limitar la movilidad. A pesar de esto, la mayoría de los programas de tratamiento de opioides están separados de la atención primaria, no ofrecen atención integrada y, en general, brindan servicios que se limitan al tratamiento del trastorno por uso de sustancias. Además, muchos programas funcionan de una manera que presenta desafíos para las personas que tienen problemas de movilidad u otras limitaciones que requieren adaptaciones especiales.

Otros desafíos incluyen regulaciones federales y estatales estrictas que requieren evaluaciones en persona para iniciar el tratamiento con metadona, dosificación de medicamentos en persona frecuente y, a menudo, diaria, y flexibilidad limitada para ajustar los horarios de dosificación, como dos o tres veces al día. Además, la estructura de reembolso de tarifa por servicio a menudo incentiva los programas de tratamiento de opioides que se basan en la dosificación, el asesoramiento y el control de laboratorio en persona.

Necesitamos transformar la forma en que funcionan los programas de tratamiento de opioides para brindar una atención adaptada a las personas mayores para el creciente número de adultos mayores que ingresan al tratamiento del trastorno por uso de sustancias. Durante la pandemia de COVID-19, las soluciones parciales temporales para reducir la propagación de la infección y mantener los servicios de tratamiento de trastornos por uso de sustancias permitieron el uso de telemedicina para el monitoreo de metadona, así como programas que brindan tratamientos desde camionetas estacionadas en barrios desfavorecidos y otros que entregan medicamentos a los hogares de las personas. Hacer que estos cambios relacionados con el COVID-19 sean permanentes podría mejorar la atención de los adultos mayores. Pueden ayudar a mejorar el acceso a la metadona para pacientes con impedimentos funcionales que pueden estar confinados en su hogar o que tienen dificultades con el transporte.

Sin embargo, queda mucho por hacer para brindar una atención adaptada a las personas mayores con trastornos por uso de sustancias. Los programas de tratamiento de opiáceos podrían brindar atención que integre los principios de la atención geriátrica para su población que envejece, particularmente porque muchas personas con trastornos por uso de sustancias pueden no sentirse cómodas en entornos de atención médica tradicionales debido a la el estigma que existe en los entornos de atención primaria.

Si bien se debe hacer mucho en los entornos tradicionales de atención primaria para remediar eso, una prioridad actual debe ser que los programas de tratamiento de opioides se centren en la 4Ms (más importantes, medicación, mención y movilidad) en el cuidado de los adultos mayores como estándar de atención. Para esta población, el objetivo debe ser una atención geriátrica integrada y coordinada que se centre en mantener la función y controlar las afecciones crónicas, incluidas las afecciones geriátricas, en coordinación con el tratamiento del trastorno por uso de sustancias. La atención fragmentada para pacientes mayores que toman metadona, especialmente para pacientes con múltiples afecciones crónicas que toman muchos medicamentos, no es amigable con la edad y aumenta la probabilidad de interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad, comunes entre las personas que viven con multimorbilidad.

Dado que los programas de tratamiento de opioides atienden cada vez más a una población que envejece, la integración de otros servicios necesarios (por ejemplo, atención médica, atención psiquiátrica, atención de enfermería, fisioterapia, servicios diurnos para adultos) en los programas de tratamiento existentes podría mitigar el aislamiento social y reducir la hospitalización y la institucionalización. Garantizar la continuación de Reembolso adecuado de pagos combinados de Medicare para programas de tratamiento de opioides. será crítico; antes de 2020, Medicare no cubría el tratamiento con metadona para el trastorno por consumo de opioides.

También es importante reconocer que estos cambios en los programas de tratamiento de opioides deben ocurrir simultáneamente con un acceso ampliado al tratamiento con buprenorfina para adultos mayores donde sea que reciban atención. La buprenorfina puede superar muchas barreras que plantean las restricciones de metadona para el tratamiento adaptado a las personas mayores y puede ser más seguro para algunos adultos mayores con ciertas enfermedades crónicas. Sin embargo, se debe priorizar el acceso adaptado a las personas mayores a ambas formas de tratamiento, ya que la buprenorfina no funciona para todos los pacientes con trastorno por consumo de opioides. Los cambios en el requisito de capacitación de la exención x, como la exención de ciertos médicos de los requisitos de certificación para recetar buprenorfina para el trastorno por uso de opioides, son un paso adelante. Sin embargo, todavía existen muchas barreras que impiden el acceso a la buprenorfina para todos los pacientesespecialmente los adultos mayores que a menudo reciben atención en múltiples entornos de tratamiento.

Brindar tratamiento basado en evidencia para el trastorno por uso de sustancias en todos los lugares donde los adultos mayores reciben atención

La atención de adultos mayores con afecciones crónicas abarca una variedad de entornos clínicos adicionales más allá de los entornos ambulatorios y hospitalarios tradicionales, incluida la atención post-aguda, a largo plazo y en el hogar. Por lo tanto, los sistemas de salud que brindan atención a los adultos mayores deben ser capaces de brindar tratamiento para el trastorno por uso de sustancias basado en evidencia en centros de enfermería especializada, centros de vida asistida y programas diurnos para adultos, especialmente dada la frecuencia con la que esta población es hospitalizado.

Desafortunadamente, las barreras regulatorias, financieras e institucionales impiden que los adultos mayores con trastorno por uso de sustancias reciban el tratamiento que necesitan en los lugares de atención que requieren. Es probable que la estigmatización del tratamiento de la adicción contribuya a las dificultades que enfrentan los adultos mayores con trastorno por uso de sustancias cuando solicitan la admisión en centros de enfermería especializada para atención postaguda y a largo plazo y para recibir tratamiento de la adicción basado en la evidencia en dichos entornos.

Las barreras para la atención post-aguda para personas con trastorno por uso de sustancias en centros de enfermería especializada están bien documentadas. Los pacientes con trastorno por uso de opioides han sido excluidos de los centros de enfermería especializada debido a la estigmatización sistemática de los SUD. Por ejemplo, algunas instalaciones no han aceptado pacientes que toman metadona a pesar de que la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 reconoce los SUD como una discapacidad protegida y prohíbe tal discriminación. Cambios en las regulaciones federales para facilitar el uso de metadona en entornos de cuidados postagudos y a largo plazo debe ser priorizado.

Los médicos de adultos mayores deben sentirse cómodos en la detección, el reconocimiento y el diagnóstico del trastorno por uso de sustancias y ser capaces de brindar una derivación oportuna a un tratamiento de adicción especializado cuando sea necesario. Además, los geriatras y otros médicos de atención geriátrica deben recetar medicamentos basados ​​en evidencia, como buprenorfina para el trastorno por consumo de opioides o naltrexona para el trastorno por consumo de alcohol. Continuar con dichos medicamentos es especialmente crítico durante las transiciones de atención que experimentan muchos pacientes con múltiples enfermedades crónicas.

Así como los médicos no retendrían la insulina para los pacientes con diabetes que son dados de alta del hospital a un centro de enfermería especializada o a la atención domiciliaria, tampoco se debe tolerar la retención de medicamentos para el trastorno por uso de sustancias. Los formuladores de políticas y los reguladores deben dejar en claro que todos los adultos mayores que viven con un trastorno por uso de sustancias deben tener acceso a un tratamiento basado en evidencia que salve vidas en todos los entornos donde reciben atención clínica.

La demanda de tratamiento seguirá aumentando

El modelo de tratamiento actual para los trastornos por uso de sustancias en los Estados Unidos no es amigable con la edad ni está diseñado para atender a una población con multimorbilidad y deficiencias funcionales. A medida que aumentan los daños relacionados con las drogas y el alcohol entre los adultos mayores, la demanda de tratamiento para el trastorno por uso de sustancias entre una población mayor con altos niveles de complejidad médica y social seguirá aumentando considerablemente.

Además de varios cambios regulatorios y de políticas que se necesitan con urgencia, la atención adaptada a las personas mayores debe integrarse en el entorno más amplio de atención médica para el tratamiento de adicciones. Además de eso, la comunidad médica debe sentirse cómoda manejando pacientes adultos mayores con trastorno por uso de sustancias. Los adultos mayores con trastorno por consumo de sustancias deben poder acceder a un tratamiento basado en la evidencia en entornos adaptados a las personas mayores dondequiera que reciban atención clínica.

Nota del autor

El Dr. Han está financiado por una subvención del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (K23DA043651). El Dr. Levander está financiado por una subvención de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (K12 HS026370).

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