Opinión: El proceso para recuperar los fondos adeudados a los proveedores de salud mental del estado es injusto

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Por Shannon Hall

El escritor es director ejecutivo de Community Behavioral Salud Asociación de Maryland.

La administración de Hogan ha dado los primeros pasos para recuperar aproximadamente $220 millones en fondos de los proveedores de tratamiento de adicciones y salud mental de Maryland. La recuperación de estos fondos es injusta y peligrosamente desestabilizadora para el sistema público de salud conductual de Maryland.

La administración de Hogan seleccionó a Optum como el proveedor para administrar la Organización de Servicios Administrativos del estado, que paga las reclamaciones por tratamientos de salud mental y adicciones financiados con fondos públicos. El sistema de procesamiento de reclamos de Optum se lanzó en 2020 y falló rápidamente, lo que provocó que MDH emitiera anticipos, o pagos estimados, durante un período de siete meses que superpuso la interrupción y el caos causados ​​por la aparición de COVID-19.

Si bien los proveedores arriesgaron su salud y bienestar, y el de sus familias, para garantizar que las personas con necesidades de salud conductual recibieran tratamiento y apoyo, Optum continuó recaudando pagos sin cumplir con sus obligaciones contractuales.

Ahora, dos años después, los proveedores tienen la tarea de demostrar que merecen el pago por los servicios prestados durante el período de pago estimado, transfiriendo efectivamente la carga de una gran entidad corporativa que creó el problema a los proveedores que han hecho todo lo posible para mantenerse a flote.

El proceso de recuperación del Departamento de Salud de Maryland adolece de tres problemas fundamentales.

Problema 1: Un sistema de procesamiento de reclamos roto. Optum procesó las reclamaciones en un sistema que no funcionaba entonces y sigue sin funcionar hoy.

La Asociación Comunitaria de Salud del Comportamiento de Maryland, la asociación comercial de los proveedores de salud del comportamiento de Maryland, proporcionó repetidamente al MDH los resultados de las pruebas independientes, que indicaron que los sistemas de procesamiento de reclamos de Optum parecen no cumplir con las reglas de la Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). para la seguridad y estandarización de las transacciones de atención médica.

Como entidad cubierta por HIPAA, MDH no tiene la opción de simplemente ignorar las reglas federales, pero MDH no ha respondido a esta evidencia de incumplimiento continuo y su impacto en la capacidad de Optum para procesar reclamos correctamente.

Problema 2: Recuperación de fondos que se sabe que se adeudan a los proveedores. El MDH está recuperando fondos de los proveedores por los servicios prestados, y el propio MDH reconoce que se están recuperando por error. De los $220 millones programados para recuperarse, $80 millones corresponden a reclamos por servicios prestados, pero que se encuentran en estado denegado en el sistema de Optum.

MDH parece haber abandonado los esfuerzos para garantizar que las denegaciones se corrijan antes de que comience la recuperación.

En una carta reciente a la Asociación Comunitaria de Salud Conductual de Maryland, MDH afirma: “MDH no está en desacuerdo con que hay problemas con el proceso de denegación. Sin embargo, consideramos las denegaciones como un problema completamente separado de los pagos estimados. Si bien sería conveniente para todas las partes revertir cada denegación y acreditarla contra los saldos de reclamos estimados, eso no es una necesidad para hacer avanzar este proceso”.

En otras palabras, MDH está procediendo a recuperar millones de dólares de los proveedores que, en muchos casos, todas las partes reconocen que son fondos realmente adeudados a los proveedores, y que solo se encuentran en un estado denegado debido a la incapacidad continua de Optum para procesar correctamente las reclamaciones. Esto es extraordinario.

Problema 3: No se tienen en cuenta el alivio de la deuda y las consecuencias políticas. La recuperación de los fondos se lleva a cabo en el contexto de una pandemia que ha provocado un aumento en la demanda de servicios de salud mental y adicciones.

Devolver los fondos agotará los recursos de los proveedores que podrían haberse utilizado para reducir las listas de espera y mejorar el acceso a la atención. La Asamblea General destinó $13 millones para el alivio de la deuda en la última sesión, para ayudar a los proveedores que deben menos de $25,000. Si bien es solo una “solución” parcial para un problema que no fue creado por los proveedores, incluso este paso aún debe ser aprobado por la administración.

Los servicios de salud del comportamiento financiados con fondos públicos de Maryland ya están en crisis debido a la pandemia. Como resultado de la crisis laboral, el estado abrió investigaciones debido a la incapacidad de algunos proveedores para cumplir con los niveles mínimos de personal seguro.

Las familias se sientan en listas de espera mientras los proveedores trabajan para clasificar las referencias, con la esperanza de poder identificar a las personas que corren mayor riesgo, incluidas las que tienen tendencias suicidas o sicóticos activos, para una mayor prioridad.

No aprovechar los recursos adicionales para expandir el alivio de la deuda, mientras se quitan los fondos que realmente se adeudan a los proveedores, es imprudente con las vidas de los residentes más vulnerables de Maryland. Los hospitales, las cárceles y las morgues de Maryland serán testigos del fracaso de hoy.

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