Narcolepsia: hacer el diagnóstico correcto

En esta entrega del programa de video personalizado Around the Practice, Heidi Moawad, MD; Ruth Benca, MD, PhD; y Phyllis C. Zee, MD, PhD, revisaron el diagnóstico y manejo de la narcolepsia, junto con el moderador Tom Scammell, MD. Aprovechando los casos de 2 pacientes hipotéticos, los panelistas repasaron posibles enfoques de tratamiento.

La narcolepsia se diagnostica erróneamente o se subdiagnostica alrededor del 60 % de las veces, con un retraso en el diagnóstico inicial de 3 a 8 años, dijo Zee, director del Centro de Medicina Circadiana y del Sueño y jefe de la División de Medicina del Sueño, Departamento de Neurología, en Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern. Agregó que la depresión a menudo es comórbida con la narcolepsia y los síntomas pueden desdibujarse, lo que dificulta el diagnóstico.

“Un subgrupo significativo de pacientes con depresión se quejará de somnolencia diurna excesiva. Algunos de ellos en realidad tienen demasiado sueño y otros simplemente están muy cansados ​​y no muestran evidencia objetiva de somnolencia excesiva, pero informarán que tienen sueño”, dijo Benca, profesor y presidente del Departamento de Psiquiatría y Medicina del Comportamiento de la Facultad de Medicina de la Universidad de Wake Forest. “El otro problema es que, al igual que la narcolepsia, los trastornos del estado de ánimo a veces se caracterizan por una entrada temprana en el sueño REM. A veces se puede ver una latencia REM más corta en pacientes con trastornos del estado de ánimo”.

Los panelistas discutieron herramientas para ayudar a evaluar y diagnosticar adecuadamente los problemas del sueño. La escala de somnolencia de Epworth autoadministrada incluye 8 preguntas en las que se les pide a los pacientes que califiquen con qué frecuencia se quedan dormidos mientras realizan ciertas actividades. Del mismo modo, la Escala Suiza de Narcolepsia tiene como objetivo identificar ciertos síntomas conductuales asociados con la narcolepsia con cataplejía. Sin embargo, ambas escalas son de naturaleza subjetiva, por lo que los panelistas acordaron que es importante investigar más a fondo.

Opciones no farmacológicas

Como parte de su ingesta, Zee analiza el estilo de vida y los problemas de comportamiento que pueden afectar el sueño, como la dieta, el ejercicio y el consumo de sustancias. A menudo revisa un diario de sueño y dieta, sugiriendo a los pacientes que las comidas más pequeñas pueden ser útiles. La terapia de luz e incluso la terapia cognitiva conductual pueden ser útiles para estos pacientes, agregó. Benca se mostró de acuerdo y señaló que, para algunos pacientes, puede ser útil evitar los carbohidratos pero tener otros tipos de refrigerios saludables. También les dice a los pacientes que se levanten y se muevan cuando sientan sueño. Scammell reiteró que es muy importante educar a los pacientes sobre los factores no farmacológicos que pueden resultar beneficiosos y que pueden conducir a una vida más saludable en general.

Explorando la Psicofarmacología

Como regla general, Moawad dijo que a menudo recurre a los agentes tradicionales que considera opciones de tratamiento efectivas, incluidos el modafinilo y el armodafinilo, las anfetaminas y el oxibato de sodio. “Han existido por mucho tiempo”, explicó. “Cuando los pacientes los usan según las indicaciones, notarán una mejoría”. Sin embargo, los panelistas también discutieron algunos de los eventos adversos asociados con estos agentes. Primero, puede haber riesgo de abuso con estos medicamentos. Benca señaló los efectos adversos psiquiátricos asociados con el oxibato de sodio y señaló que puede provocar psicosis, desencadenar episodios bipolares y empeorar la depresión. Del mismo modo, puede haber riesgo de abuso de estos medicamentos. Finalmente, hay preocupaciones cardiovasculares. Scammel anotó que, para empezar, la investigación ha mostrado un mayor riesgo en estos pacientes, por lo que agregar algo como las anfetaminas podría aumentar la preocupación. En los últimos años, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. ha aprobado nuevos agentes como pitolisant, solriamfetol y oxibato de sodio bajo, que el panel acordó que pueden ofrecer una eficacia similar con menos riesgo de abuso y menos efectos cardiovasculares.

Cuadro en miniatura 1

Un estudiante universitario de sexo masculino, de 19 años, se presenta para evaluación con somnolencia diurna excesiva. Ha estado consultando a su proveedor de atención primaria durante los últimos 3 años por esta afección y le diagnosticaron depresión cuando tenía alrededor de 16 años. Le recetaron 20 mg de fluoxetina al día por la mañana, pero ahora los toma cada dos días porque siente que su depresión ha mejorado mucho. Algunos días se siente moderadamente deprimido, pero principalmente le preocupa reprobar sus clases, ya que ha sido puesto en prueba académica. Se ha estado automedicando durante los últimos 3 meses con cafeína, bebidas energéticas y productos de venta libre con la esperanza de mejorar su somnolencia, pero no los encuentra efectivos. No tiene antecedentes de traumatismos o lesiones en la cabeza, pero sí antecedentes de abuso de marihuana y cocaína, aunque no ha consumido ninguna de las dos durante los últimos meses. Él fuma 1 paquete de cigarrillos al día. Él culpa de sus dificultades académicas a su incapacidad para mantenerse despierto y estudiar adecuadamente.

Moawad, profesor asistente clínico en la División de Educación Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve, anotó que la historia de este paciente es típica en muchos sentidos porque intenta explicar sus síntomas con cosas que suceden en su vida, como clases reprobadas. Para ella, la persistencia de los síntomas era una bandera roja. “[The sleepiness] no debería ser tan prolongado en este caso”, señaló Moawad. “Estamos hablando de un joven de 19 años, y ha estado lidiando con esto desde que tenía 16. Definitivamente es algo para mirar más profundamente”.

Un polisomnograma nocturno o una prueba de latencia múltiple del sueño podrían abrir la discusión sobre la somnolencia con el paciente, sugirió el panel. La historia del sueño, particularmente en el grupo de edad del paciente, es importante, enfatizó el panel. Hacer que el paciente considere la somnolencia como una entidad separada del estado de ánimo podría ayudarlo a rastrear mejor sus síntomas.

“Puede ser útil trabajar con psiquiatras para ayudar a controlar las enfermedades psiquiátricas comórbidas y brindar apoyo emocional a estos pacientes”, dijo Benca.

Cuadro en miniatura 2

Una mujer de 27 años a quien previamente se le había diagnosticado depresión y somnolencia diurna acude a su psiquiatra porque está teniendo episodios de debilidad en todo el cuerpo, lo que resultó en una caída. Ha sido tratada con paroxetina desde que tenía alrededor de 24 años y también ha estado tomando anfetaminas/dextroanfetamina (Dexedrine Spansule de liberación prolongada, 30 mg/día) durante aproximadamente 2 años para su somnolencia. En los últimos meses, dice que su estado de ánimo mejoró y que dejó de tomar paroxetina 3 semanas antes. Desde entonces, ha tenido 3 episodios de debilidad, cada uno con una duración de 30 a 60 segundos. Con los primeros episodios, su cabeza cayó hacia adelante y su habla fue arrastrada. Cuando ocurrió el tercer episodio, estaba bromeando con un amigo y se debilitó tanto que tuvo que dejarse caer en una silla y no pudo mantenerse de pie por un minuto. Encontró estos incidentes extremadamente extraños y aterradores.

La paciente, que está casada y tiene varios hijos, no está contenta con la anfetamina/dextroanfetamina, porque piensa que está provocando disminución del apetito/pérdida de peso, dolor de cabeza, aumento del ritmo cardíaco e irritabilidad. Actualmente toma alprazolam (Xanax) y buspirona (Buspar) para su depresión. No consume drogas ilícitas ni bebe alcohol.

“Esto suena terriblemente sospechoso para narcolepsia con cataplejía. Los episodios no solo suenan a cataplejía, sino que los episodios se exacerbaron con la interrupción de las drogas”, señaló Benca. “Por otro lado, he tenido pacientes psiquiátricos que vienen y se quejan de debilidad o episodios de caídas que no son cataplexia”. Agregó que es importante ser cauteloso al comprender los factores desencadenantes, especialmente en pacientes con trastornos psiquiátricos, para asegurarse de que realmente se ajusten al diagnóstico catapléjico clásico.

“Este caso en particular realmente resalta la idea de que la enfermedad puede cambiar, que los síntomas pueden cambiar. Siempre es importante reevaluar los síntomas”, agregó Moawad.

Zee recomendó cambiar a otro inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina que pudiera tratar tanto la cataplejía como los síntomas de ansiedad y depresión. Benca agregó que específicamente, otra opción potencial era la sertralina, si se buscaba minimizar los efectos adversos. Además, el panel estuvo de acuerdo en que la paciente debería dejar de tomar anfetaminas mientras se controlaban sus síntomas.

Pensamientos concluyentes

Los problemas psiquiátricos comórbidos son bastante comunes en las personas con narcolepsia, concluyó el panel. Algunos de ellos van a tener narcolepsia, muy pocos, pero es como encontrar la aguja en el pajar”, ​​dijo Benca. “Es muy importante hacer el diagnóstico correcto”.

Para ver este y otros programas de Around the Practice, visite https://www.psychiatrictimes.com/alrededor-de-la-practica

Dr. Moawad es profesor asistente clínico de neurología en la División de Educación Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve en Cleveland. Dra. Benca es profesor y presidente del Departamento de Psiquiatría y Medicina Conductual de la Facultad de Medicina de la Universidad Wake Forest en Winston-Salem, Carolina del Norte. Dr. Zee es profesor de Neurología Benjamin y Virginia T. Boshes, director del Centro de Medicina Circadiana y del Sueño, y jefe de la División de Medicina del Sueño de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern en Chicago. Las divulgaciones de la facultad están disponibles en línea.

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