Medicare Advantage criticado por negar atención y cobrar de más

El Congreso debería tomar medidas enérgicas contra los planes de salud Medicare Advantage para personas mayores que a veces niegan a los pacientes atención médica vital mientras cobran de más al gobierno miles de millones de dólares cada año, dijeron los supervisores del gobierno a un panel de la Cámara la semana pasada.

Los testigos criticaron duramente los planes de salud de rápido crecimiento en una audiencia celebrada el 26 de junio por el subcomité de supervisión e investigaciones de Energía y Comercio. Citaron una gran cantidad de auditorías críticas y otros informes que describían planes que negaban el acceso a la atención médica, particularmente aquellos con altas tasas de pacientes que fueron cancelados en su último año de vida cuando probablemente tenían problemas de salud y necesitaban más servicios.

Reps. Diana DeGette (D-Colo.), presidenta del subcomité, dijo que a las personas mayores no se les debería “obligar a pasar por numerosos obstáculos” para obtener acceso a la atención médica.

Los organismos de control también recomendaron imponer límites a las “evaluaciones de salud” en el hogar, argumentando que estas visitas pueden inflar artificialmente los pagos a los planes sin ofrecer a los pacientes la atención adecuada. También pidieron a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS, que revivan un programa de auditoría fundacional que lleva más de una década de retraso en trillones en sospechas de sobrepagos a los planes de salud, que son administrados en su mayoría por compañías de seguros privadas.

En relación con la denegación de tratamiento, Erin Bliss, inspectora general adjunta del Departamento de Salud y Servicios Humanos, dijo que un plan Medicare Advantage había rechazado una solicitud de una tomografía computarizada, o TC, que “era médicamente necesaria para excluir un diagnóstico que pone en peligro la vida ( aneurisma).”

El plan de salud requería que los pacientes se hicieran una radiografía primero para demostrar que se necesitaba una tomografía computarizada.

Bliss dijo que las personas mayores “pueden no ser conscientes de que pueden enfrentar mayores barreras para acceder a ciertos tipos de servicios de atención médica en Medicare Advantage que en Medicare original”.

Leslie Gordon, de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental, el brazo de vigilancia del Congreso, dijo que las personas mayores en su último año de vida habían abandonado los planes Medicare Advantage al doble de la tasa de otros pacientes que abandonaron los planes.

Reps. Frank Pallone Jr. (DN.J.), quien preside el influyente Comité de Energía y Comercio, dijo que estaba “profundamente preocupado” al escuchar que algunos pacientes enfrentan “barreras injustificadas” para recibir atención.

Con Medicare original, los pacientes pueden ver a cualquier médico que deseen, aunque es posible que deban comprar una póliza complementaria para cubrir las brechas en la cobertura.

Los planes Medicare Advantage aceptan una tarifa fija del gobierno para cubrir la atención médica de una persona. Los planes pueden brindar beneficios adicionales, como atención dental, y costar menos a los pacientes, aunque limitan la elección de proveedores médicos como compensación.

Dejando a un lado esas ventajas y desventajas, Medicare Advantage ofrece claramente un atractivo para los consumidores. Inscripción más del doble durante la última década, alcanzando casi 27 millones de personas en 2021. Eso es casi la mitad de todas las personas con Medicare, una tendencia que muchos expertos predicen que se acelerará a medida que se jubilen legiones de baby boomers.

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James Mathews, quien dirige la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, que asesora al Congreso sobre la política de Medicare, dijo que Medicare Advantage podría reducir los costos y mejorar la atención médica, pero “no está alcanzando este potencial” a pesar de su amplia aceptación entre las personas mayores.

Notablemente ausente de la lista de testigos de la audiencia estuvo alguien de CMS, que ejecuta el programa de $ 350 mil millones al año. La agencia tomó un pase a pesar de que el comité republicanos invitados Chiquita Brooks-LaSure, administradora de CMS, testificará. Reps. Cathy Rodgers (R-Wash.) dijo que estaba “decepcionada” por lo que CMS había señalado, calificándolo de “oportunidad perdida”.

CMS no respondió a una solicitud de comentarios a tiempo para su publicación.

AHIP, que representa a la industria de seguros de salud, emitió un comunicado que decía que los planes Medicare Advantage “ofrecen un mejor servicio, acceso a la atención y valor para casi 30 millones de personas mayores y personas con discapacidades y para los contribuyentes estadounidenses”.

En la audiencia del martes, tanto los republicanos como los demócratas enfatizaron la necesidad de mejorar el programa y lo apoyaron firmemente. Aún así, el detalle y el grado de crítica fueron inusuales.

Más típicamente, cientos de miembros del Congreso argumentan en contra de hacer recortes a Medicare Advantage y citan su creciente popularidad.

En la audiencia, los supervisores criticaron duramente las visitas domiciliarias, que han sido controvertido durante años. Debido a que Medicare Advantage paga tarifas más altas para los pacientes más enfermos, los planes de salud pueden beneficiarse al hacer que los pacientes parezcan más enfermos en el papel de lo que realmente son. Bliss dijo que Medicare pagó $2.6 mil millones en 2017 por diagnósticos respaldados solo por las evaluaciones de salud; ella dijo que 3.5 millones de miembros no tenían ningún registro de haber recibido atención por condiciones médicas diagnosticadas durante esas visitas de evaluación de salud.

Aunque CMS cosa de no comparecer en la audiencia, los funcionarios sabían claramente hace años que algunos planes de salud estaban abusando del sistema de pago para aumentar las ganancias, sin embargo, durante años el programa funcionó como lo que un funcionario de CMS llamado “sistema de honor”.

CMS pretendía cambiar las cosas a partir de 2007, cuando implementó un plan de auditoría llamado “Validación de datos de ajuste de riesgo” o RADV. Se ordenó a los planes de salud que enviaran registros médicos de CMS que documentaran el estado de salud de cada paciente y que devolvieran los pagos cuando no pudieran hacerlo.

Los resultados fueron desastrosos, que muestra que 35 de los 37 planes seleccionados para la auditoría habían sido pagados en exceso, a veces por miles de dólares por paciente. Las condiciones comunes que fueron exageradas o que no pudieron verificarse iban desde la diabetes con complicaciones crónicas hasta la depresión mayor.

Sin embargo, CMS aún no ha completado auditorías que se remontan a 2011, a través de las cuales los funcionarios esperaban recuperar más de $600 millones en sobrepagos causados ​​por diagnósticos no verificados.

En septiembre de 2019, KHN Suecia CMS bajo la Ley de Libertad de Información para obligar a la agencia a publicar auditorías de 2011, 2012 y 2013, auditorías que, según la agencia, aún no han terminado. CMS está programado para publicar las auditorías a finales de este año.

KHN (Kaiser Health News) es una sala de redacción nacional que produce periodismo detallado sobre temas de salud. Junto con Policy Analysis and Polling, KHN es uno de los tres principales programas operativos en KFF (Fundación de la Familia Kaiser). KFF es una organización sin fines de lucro dotada que brinda información sobre temas de salud a la nación.

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