Medicaid puede imponer condiciones a los pagos de hogares de ancianos

Por Susan Jaffe | Noticias de salud de Kaiser

La administración Biden está considerando un requisito para que los 15,500 asilos de ancianos de la nación gasten la mayor parte de sus pagos de Medicaid en la atención directa de los residentes y limiten la cantidad utilizada para operaciones, mantenimiento y mejoras de capital o se desvíen a las ganancias.

Si se adopta, sería la primera vez que el gobierno federal insiste en que los asilos de ancianos dediquen la mayoría de los dólares de Medicaid al cuidado de los residentes.

La estrategia, que aún no se ha propuesto formalmente, se encuentra entre varios pasos oficiales que se consideran después de que la pandemia de COVID-19 golpeó especialmente a los residentes vulnerables de hogares de ancianos.

Durante los primeros 12 meses de la pandemia, al menos el 34 % de las personas fallecidas por el virus vivían en hogares de ancianos y otros centros de atención a largo plazo, aunque los residentes de esos centros representan menos del 1 % de la población de EE. UU.

Medicaid, el programa de seguro de salud federal-estatal para personas de bajos ingresos, paga las facturas del 62% de los residentes de cuidados a largo plazo en hogares de ancianos.

En 2019, eso totalizó $ 50.8 mil millones. Medicare, que cubre visitas a hogares de ancianos a corto plazo para adultos mayores o personas con discapacidades, gastó $38,200 millones ese año. (Los funcionarios no han incluido los pagos de Medicare en sus discusiones sobre un mandato de gastos de atención directa).

“El ingrediente absolutamente crítico” para una buena atención es la dotación de personal suficiente, dijo a KHN Dan Tsai, administrador adjunto de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y director de Medicaid.

CMS solicitó comentarios públicos sobre un posible mandato de gastos de atención directa en su actualización propuesta de políticas y tarifas de pago de hogares de ancianos para el próximo año. Tsai también habló al respecto en una reunión con funcionarios del estado de Illinois, trabajadores de hogares de ancianos, residentes y familiares en Chicago en abril.

Los estudios han encontrado una fuerte conexión entre los niveles de personal y la atención. CMS no requiere un número específico de enfermeras y otros miembros del personal, aunque algunos estados sí lo hacen.

“Queremos asegurarnos de que los dólares lleguen a la fuerza laboral de atención directa para garantizar una atención de alta calidad”, dijo Tsai a KHN.

Para recibir un cheque de pago del gobierno, los hogares de ancianos deben cumplir con docenas de requisitos destinados a garantizar una atención de alta calidad. Pueden ser sancionados por infracciones. Pero investigaciones federales han encontrado que los inspectores pueden pasar por alto problemas serios y que las inspecciones no cumplen con los estándares de CMS de manera consistente.

El control de infecciones ha sido una de las violaciones más comunes.

En su solicitud de comentarios públicos, CMS hizo varias preguntas, entre ellas: “¿Existe evidencia de que los recursos que podrían gastarse en la dotación de personal se estén utilizando en gastos que no son necesarios para la calidad de la atención al paciente?”

El interés federal sigue las leyes promulgadas en tres estados (Massachusetts, Nueva Jersey y Nueva York) para exigir el gasto en atención.

Massachusetts requiere que los hogares de ancianos gasten al menos el 75% de los ingresos en el cuidado de los residentes. Los asilos de ancianos de New Jersey deben gastar al menos el 90% de los pagos de Medicaid en el cuidado de los residentes, y no más del 5% puede destinarse a las ganancias. Nueva York exige que al menos el 70 % de los ingresos de los asilos de ancianos, incluidos los pagos de Medicaid, Medicare y seguros privados, se utilicen para cuidar a los residentes y que al menos el 40 % del dinero para la atención directa pague al personal que “atiende a los residentes”. Las ganancias tienen un tope del 5%.

Los tres estados prometen un aumento en los pagos estatales de Medicaid a las instalaciones que cumplan con las leyes.

En abril, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina respaldaron la estrategia de gastos de atención directa en un informe sobre la mejora de la atención en hogares de ancianos.

“Cuando se toman dólares públicos, esos dólares se deben volver a poner en atención directa”, dijo David Grabowski, profesor de políticas de atención médica en la Escuela de Medicina de Harvard y miembro del comité que redactó el informe. “Esperamos que el asilo de ancianos haga el mejor juicio en cuanto a la cantidad correcta de gasto en mano de obra, materiales y capital para producir realmente el más alto nivel de calidad, pero ese no ha sido el caso. Entonces, esta recomendación es realmente una oportunidad para poner algunas medidas de seguridad”.

Los grupos nacionales de la industria de hogares de ancianos se oponen a tales requisitos, que llegan en un momento difícil ya que muchas instalaciones enfrentan escasez de personal.

En Nueva York, dos asociaciones comerciales y aproximadamente la mitad de los hogares del estado han presentado dos demandas para bloquear la directiva de gastos del estado.

La dotación de personal ya es “el gasto número uno” para los hogares de ancianos, dijo Stephen Hanse, presidente y director ejecutivo de la Asociación de Instalaciones de Salud del Estado de Nueva York, que representa a 350 hogares de ancianos y encabezó una de las demandas. “Somos una industria práctica”.

Los 239 hogares de ancianos que se unieron a la demanda de la asociación afirman que si la ley de Nueva York hubiera estado vigente en 2019, las instalaciones se habrían visto obligadas a proporcionar a los residentes $824 millones adicionales en atención directa o devolver esa cantidad al estado.

Hanse se opone a que el estado les diga a los administradores de hogares de ancianos cómo hacer su trabajo.

“Puede tener un programa dietético increíble, por ejemplo, y esta ley obligaría a despedir a los trabajadores dietéticos y contratar trabajadores de primera línea para cumplir con los requisitos de personal”, dijo.

Los grupos que presentan las demandas argumentan que obligar a los propietarios a gastar más dinero en atención directa deja menos dinero para mantener sus instalaciones y que la calidad de la atención se verá afectada. También afirman que Medicaid no cubre el costo del cuidado de los residentes. Los defensores de los residentes dicen que las instalaciones pueden ocultar sus ganancias pagando en exceso a los negocios relacionados que poseen, como las empresas de lavandería o de servicio de alimentos.

Aunque un mandato de gastos es nuevo para los hogares de ancianos en los tres estados, se ha convertido en una rutina para las aseguradoras de salud en todo el país. De acuerdo con la disposición de “proporción de pérdidas médicas” de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, las compañías de seguros de salud deben gastar al menos el 80% de las primas en la atención médica de los beneficiarios. Se puede gastar un máximo del 20% en costos administrativos, salarios de ejecutivos, publicidad y ganancias. Las empresas que excedan el límite deberán reembolsar la diferencia a los beneficiarios.

Además de un mandato de gastos de atención directa, Tsai dijo que CMS está interesado en un enfoque ligeramente diferente en marcha en Illinois, que hizo cambios en las regulaciones de los hogares de ancianos este año. Su ley de reforma de tarifas de hogares de ancianos aumenta los fondos de Medicaid y luego requiere que cada hogar contrate al menos el 70% del personal que el análisis del estado muestra que los residentes necesitan.

Luego, el estado usa la nómina y otros datos para verificar que la instalación cumplió. De no ser así, la diferencia se descontará de su próximo pago.

“Hay estados en todo el país que intentan una variedad de enfoques para asegurarse de que los dólares en el sistema provenientes de las tasas de reembolso de los centros de enfermería lleguen, de una forma u otra, a una dotación de personal suficiente y de alta calidad”, dijo Tsai. “Ese es nuestro objetivo principal”.

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