MACPAC recomienda exigir a los estados que desarrollen estrategias de atención integrada para beneficiarios con doble elegibilidad

Nota del editor:

Este artículo es el último de la Vanguardia en asuntos de salud serie principal, Integración de Medicare y Medicaid. La serie presenta análisis, propuestas y comentarios que informarán las políticas a nivel estatal y federal para promover la atención integrada para las personas con doble elegibilidad para Medicare y Medicaid.

Este artículo está escrito por Laura Keohane y Ann Hwang, quienes escribirán varias series de artículos en respuesta a los últimos avances en políticas e investigaciones que afectan a la población con doble elegibilidad. Otros autores también contribuirán a la serie.

La serie se produce con el apoyo de arnold empresas. Los artículos incluidos son revisados ​​y editados por Vanguardia en asuntos de salud personal; las opiniones expresadas son de los autores.

La serie se extenderá hasta el 30 de agosto de 2022; las presentaciones se aceptan de forma continua.

En su Informe junio 2022 al Congreso, la Comisión de Acceso y Pago de Medicaid y CHIP (MACPAC) recomendó que todos los estados estén obligados a desarrollar estrategias para integrar la cobertura de Medicaid y Medicare para los beneficiarios con doble elegibilidad. Esta recomendación aborda las preocupaciones sobre la falta de coordinación entre los beneficios de Medicare y Medicaid, que no solo deja a los beneficiarios navegar entre dos programas diferentes, sino que también puede dar lugar a estructuras de pagos y beneficios desalineadas que dificultan la prestación de la atención más eficaz a los beneficiarios.

Para mejorar la coordinación entre estos programas, se han realizado varios esfuerzos a lo largo de los años para crear programas que integren Medicare y Medicaid, en diversos grados. A pesar de décadas de trabajo, solo una minoría de los beneficiarios con doble elegibilidad están inscritos en estos programas integrados.

Para mejorar la atención, la Comisión tiene como objetivo aumentar la integración, lo que podría lograrse aumentando el número de personas inscritas en los programas existentes, aumentando la disponibilidad de programas integrados y aumentando el grado de integración dentro de los programas existentes. En los últimos años, MACPAC ha pedido financiación para desarrollar la experiencia estatal en Medicare y modelos de atención integrada, destacó oportunidades para aumentar integración a través de Planes de Necesidades Especiales (SNPs)y examinó las consideraciones de política y diseño en crear un programa totalmente unificado para atender a personas con doble elegibilidad. La última recomendación de la Comisión llega en un momento de renovado interés del Congreso en la atención integrada, incluida la introducción de la Promoción de la integración en la Ley de Medicare y Medicaidque también requiere que los estados desarrollen estrategias de atención integral, y la introducción anticipada de un propuesta para una opción de programa totalmente integrado para los estados.

MACPAC recomienda que las estrategias de los estados se completen dentro de dos años y se concentren en beneficios duales completos (aquellos que están inscritos en Medicare y también reciben beneficios completos bajo Medicaid). MACPAC señala además que las estrategias deben estructurarse para promover la equidad en salud. Reconociendo las brechas de recursos que enfrentan los estados al liderar el trabajo para aumentar la integración, MACPAC solicita fondos federales para ayudar a los estados con estos esfuerzos.

A continuación, destacamos y analizamos las recomendaciones de MACPAC sobre lo que deben incluir los planes de los estados.

Enfoque de la integración

Se pide a los estados que delineen un modelo de atención administrada o de tarifa por servicio, reconociendo que muchos estados no utilizan la atención administrada para Medicaid, particularmente para ciertas poblaciones con doble elegibilidad, como las personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo. Para apoyar completamente a los estados en el diseño de modelos que satisfagan las necesidades de sus poblaciones, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) deberán brindar una guía más detallada sobre una variedad de opciones, particularmente en el lado de la atención no administrada. Estas opciones podrían incluir modelos que ya se han implementado, así como enfoques novedosos. Por ejemplo, El enfoque integrado de Washington construido alrededor de los hogares de salud es un enfoque posible que los estados podrían considerar, pero también podría haber oportunidades que dependan de entidades proveedoras, como organizaciones de atención responsable u otras organizaciones que ya han establecido relaciones con beneficiarios con doble elegibilidad. Independientemente del modelo específico, será importante incorporar desde el principio un enfoque holístico y centrado en la persona para la atención, en particular para las entidades e instituciones que históricamente se han centrado en la medicina y no están bien versadas en el ethos o la práctica de la atención médica. servicios a domicilio y comunitarios.

El énfasis en la coordinación de la atención en el informe de MACPAC está bien fundamentado y calificaciones de las Iniciativas de Alineación Financiera han descubierto que mejorar la coordinación sigue siendo una necesidad vital. Sin embargo, podría existir una mejor coordinación de la atención sin un pago totalmente integrado. Si bien MACPAC define la integración total como la inclusión de un pago único a una sola entidad, los estados aún podrían lograr mejoras en la coordinación de la atención sin lograr este alto estándar. Los pasos intermedios para la integración podrían incluir mecanismos para coordinar la atención junto con políticas de pago y entrega para lograr el mejor resultado para el beneficiario, sin depender de un solo flujo de pago. CMS debería ser totalmente compatible con estas opciones.

Elegibilidad y Beneficios

Se les pide a los estados que especifiquen quién será elegible para inscribirse en los modelos integrados, incluida la especificación de subpoblaciones de beneficiarios con doble elegibilidad que serán elegibles para inscribirse y cómo la cobertura podría adaptarse a sus diferentes necesidades y circunstancias. Es importante considerar las necesidades de las diferentes poblaciones, como lo señaló la Comisión, pero se necesitará precaución para evitar programas fragmentados que, por ejemplo, obliguen a los beneficiarios a elegir si “pertenecen” a un programa centrado en la salud conductual o a un programa centrado en las discapacidades físicas, cuando en realidad las personas pueden tener, ya menudo tienen, múltiples condiciones que se superponen y también pueden tener fluctuaciones en su nivel de necesidad. Los programas deben diseñarse de modo que la pregunta “¿qué necesita un individuo?” viene primero, antes de la pregunta “¿qué servicios están cubiertos?”

A nivel nacional, un enfoque estado por estado para definir las poblaciones elegibles también podría exacerbar el alto grado de variación existente en la elegibilidad y los beneficios de Medicaid para los beneficiarios de Medicare en los programas estatales.

La Comisión pide a los estados que consideren la integración de los grupos que han sido más excluidos de la atención administrada. Esta es una consideración digna, pero será importante asegurarse de que esto no se convierta en un punto de presión para que los estados empujen a las poblaciones hacia la atención administrada. La recomendación también sugiere que los estados deben trabajar para minimizar las excepciones, o situaciones en las que el estado permite que se ofrezcan servicios selectos fuera de un enfoque integrado, pero no elimina las excepciones por completo.

Inscripción

Se les pide a los estados que describan su enfoque para la inscripción, incluido el uso de la inscripción pasiva, los requisitos para la inscripción exclusivamente alineada (por ejemplo, exigir que los beneficiarios reciban sus beneficios de Medicaid y Medicare del mismo plan de salud) y un plan para llegar a los beneficiarios y proveedores Una consideración que no apareció en el informe de la Comisión pero que vale la pena considerar es extender la inscripción estimada mas ampliamente. Las políticas de inscripción estimada permiten que los beneficiarios que experimentan una brecha en su cobertura de Medicaid permanezcan en su programa integrado por un período de tiempo mientras se resuelven sus problemas de elegibilidad de Medicaid.

Protecciones y entrada de beneficiarios

Esta sección señala que los estados deben incluir protecciones clave, como un programa de ombudsman, apelaciones y quejas unificadas, y aportes de los beneficiarios en el diseño y la operación continua del programa de atención integrada. Todas estas actividades son importantes y valiosas, y el financiamiento será esencial para implementarlas de manera significativa. Esto debe incluir financiamiento no solo para los estados, sino también para organizaciones comunitarias y de defensores del pueblo que sirven como fuentes confiables de información para beneficiarios con doble elegibilidad y pueden ayudar a organizar y mantener una participación significativa de los beneficiarios. Esta financiación debe comenzar en la etapa de planificación, para apoyar la participación de los consumidores en el diseño de las estrategias de atención integrada de los estados, y debe ser constante a partir de entonces para aumentar esta participación con el tiempo.

Análisis de datos

Los estados deberán planificar cómo intercambiarán datos con Medicare, planes de salud e incluso entre agencias estatales para apoyar el objetivo de una mejor atención integrada. Aunque el intercambio de datos parece sencillo, requiere una consideración exhaustiva de las normas de privacidad de datos, la experiencia técnica y la coordinación detallada entre las partes interesadas. MACPAC también destaca específicamente la importancia de los datos demográficos de los beneficiarios, como la edad, el género, la discapacidad, los determinantes sociales de la salud, la raza y el origen étnico, o la residencia en un área urbana o rural, en términos de reducir las disparidades y medir la calidad y la experiencia de los beneficiarios.

Medición de calidad

La Comisión destaca las oportunidades para medir la experiencia de los beneficiarios, que es un área importante de énfasis, dado el papel fundamental de los servicios de Medicaid para apoyar la vida independiente y la inclusión comunitaria de los beneficiarios. La Comisión menciona la Marco del modelo de atención de SNP como una posible estructura para apoyar la medición de la calidad. Sin embargo, a menos que la estrategia se alinee con los resultados de mayor importancia para los beneficiarios, existe el riesgo de centrarse demasiado en las actividades administrativas y de documentación. Al apoyar a los estados en el desarrollo de estrategias de atención integrada, CMS debe insistir en una medición que sea significativa, comprensible y procesable para los beneficiarios.

Mirando hacia el futuro

Si bien las responsabilidades de los estados para desarrollar una estrategia de atención integrada se describen en detalle en el informe, el papel de CMS y el gobierno federal en la elaboración de estas estrategias es menos claro. Por ejemplo, los estados necesitarán orientación de CMS sobre cómo las estrategias de integración se ven afectadas por las políticas federales de Medicare y Medicaid y, como ha sido recomendado por otrosdebe tener un único punto de contacto en CMS para estas preguntas en lugar de varias entidades de CMS.

En general, la recomendación de MACPAC es importante para apoyar a los estados a avanzar hacia una atención más integrada para los niños duales, dentro de las políticas y las autoridades legales existentes. Ya sea promulgado por el Congreso o avanzado a través de los esfuerzos de políticas en CMS, este esfuerzo complementa la actividad y las conversaciones en curso para cambiar las políticas y las leyes para permitir una integración más sólida. A lo largo de estos esfuerzos, será esencial mantener un fuerte enfoque en las experiencias y necesidades de los beneficiarios con doble elegibilidad para crear programas efectivos centrados en la persona.

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