Los pacientes buscan atención de salud mental de su médico, pero los planes de salud se interponen en el camino

Cuando un paciente de mucho tiempo visitó el consultorio del Dr. William Sawyer después de recuperarse de COVID, la conversación pasó rápidamente del coronavirus a la ansiedad y el TDAH.

Sawyer, que ha dirigido una práctica de medicina familiar en el área de Cincinnati durante más de tres décadas, dijo que pasó 30 minutos haciendo preguntas sobre el ejercicio y los hábitos de sueño del paciente, aconsejándolo sobre ejercicios de respiración y escribiendo una receta para medicamentos para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Al final de la visita, Sawyer presentó un reclamo al seguro del paciente utilizando un código para la obesidad, uno para la rosácea, una afección común de la piel, uno para la ansiedad y otro para el TDAH.

Varias semanas después, la aseguradora le envió una carta diciendo que no pagaría la visita. “Los servicios facturados son para el tratamiento de una condición de salud del comportamiento”, decía la carta, y bajo el plan de salud del paciente, esos beneficios están cubiertos por una compañía separada. Sawyer tendría que presentarle la reclamación.

Pero Sawyer no estaba en la red de esa empresa. Entonces, aunque estaba dentro de la red para el cuidado físico del paciente, el reclamo de la visita reciente no estaría cubierto por completo, dijo Sawyer. Y se pasaría al paciente.

A medida que las preocupaciones sobre la salud mental han aumentado en la última década y han alcanzado nuevas alturas durante la pandemia hay para empujar para que los médicos de atención primaria brinden atención de salud mental. La investigación muestra que los médicos de atención primaria pueden tratar a pacientes con depresión leve a moderada tan bien como los psiquiatras – que podría ayudar a abordar la escasez a nivel nacional de proveedores de salud mental. Los médicos de atención primaria también más probabilidades de llegar a los pacientes en áreas rurales y otras comunidades desatendidas, y los estadounidenses confían en ellos a través de divisiones políticas y geográficas.

Pero la forma en que muchos planes de seguro cubren la salud mental no necesariamente respalda su integración con la atención física.

En la década de 1980, muchas aseguradoras comenzaron a adoptar lo que se conoce como exclusiones de salud conductual. Bajo este modelo, los planes de salud contratan a otra compañía para brindar beneficios de salud mental a sus miembros. Los expertos en políticas dicen que el objetivo era aumentar los costos y permitir que las empresas con experiencia en salud mental administraran esos beneficios.

Con el tiempo, sin embargo, surgieron preocupaciones de que el modelo separa la atención de salud física y mental, lo que obliga a los pacientes a navegar por dos conjuntos de reglas y dos redes de proveedores y a lidiar con el doble de complejidad.

Por lo general, los pacientes ni siquiera saben si su plan de seguro tiene una exclusión hasta que surge un problema. En algunos casos, el plan de seguro principal puede negar un reclamo, diciendo que está relacionado con la salud mental, mientras que la compañía de salud conductual también lo niega, diciendo que es físico.

“Son los pacientes los que terminan con el extremo corto del palo”, dijo jennifer nieve, jefe de relaciones gubernamentales y políticas de la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales, un grupo de defensa. Los pacientes no reciben la atención holística que es más probable que los ayude, y es posible que terminen pagando una factura de su bolsillo, dijo.

Hay pocos datos que muestren con qué frecuencia ocurre este escenario, ya sea que los pacientes reciban tales facturas o los médicos de atención primaria no paguen por los servicios de salud mental. Objetivo Dra. Sterling Ransone Jr.presidente de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, dijo que ha estado recibiendo “cada vez más informes” al respecto desde que comenzó la pandemia.

Incluso antes de la COVID, sugieren los estudios, los médicos de atención primaria manejaban casi 40% de todas las visitas para la depresión o la ansiedad y prescribió la mitad de todos los antidepresivos y ansiolíticos.

Ahora, con el estrés mental adicional de una pandemia de dos años, “estamos viendo más visitas a nuestras oficinas con preocupaciones de ansiedad, depresión y más”, dijo Ransone.

Eso significa que los médicos están presentando más reclamos con códigos de salud mental, lo que crea más oportunidades para denegaciones. Los médicos pueden apelar estas denegaciones o intentar cobrar el pago del plan de exclusión. Pero en una discusión reciente por correo electrónico entre los médicos de familia, que luego se compartió con KHN, los que manejan sus propias prácticas con poco apoyo administrativo dijeron que el tiempo dedicado al papeleo y las llamadas telefónicas para apelar las denegaciones cuestan más que el reembolso final.

Dr. Peter Liepmann, un médico de familia en California, le dijo a KHN que en un momento dejó de usar los códigos de diagnóstico psiquiátrico en las reclamaciones. Si veía a un paciente con depresión, lo codificaba como fatiga. La ansiedad se codificó como palpitaciones. Esa era la única forma de cobrar, dijo.

En Ohio, Sawyer y su personal decidieron apelar a la aseguradora, Anthem, en lugar de pasarle la cuenta al paciente. En llamadas y correos electrónicos, le preguntaron a Anthem por qué se negó el reclamo para tratar la obesidad, la rosácea, la ansiedad y el TDAH. Aproximadamente dos semanas después, Anthem acordó financiar a Sawyer para la visita. La compañía no proporcionó una explicación del cambio, dijo Sawyer, lo que lo dejó con la duda de si volverá a suceder. Si es así, no está seguro de que el reembolso de $87 valga la pena.

“Todos en todo el país hablan de integrar la salud física y mental”, dijo Sawyer. “Pero si no nos pagan por hacerlo, no podemos hacerlo”.

El portavoz de Anthem, Eric Lail, dijo en un comunicado a KHN que la compañía trabaja regularmente con médicos que brindan atención de salud mental y física para enviar códigos precisos y obtener los fondos adecuados. Los proveedores con inquietudes pueden seguir el proceso de apelación estándar, escribió.

kate bayavicepresidente sénior de asuntos clínicos de AHIP, un grupo comercial para aseguradoras, dijo que muchas aseguradoras están trabajando en maneras de apoyar pacientes que reciben atención de salud mental en consultorios de atención primaria, por ejemplo, capacitar a los médicos sobre cómo usar herramientas de detección estandarizadas y explicar los códigos de facturación adecuados para usar para la atención integrada.

“Pero no todos los proveedores de atención primaria están listos para asumir esto”, dijo.

POSEE Aplazamiento 2021 del Bipartisan Policy Center, un grupo de expertos en Washington, DC, descubrió que algunos médicos de atención primaria combinan la atención de la salud mental y física en sus prácticas, pero que “muchos carecen de la capacitación, los recursos financieros, la orientación y el personal” para hacerlo.

ricardo franco, copresidente del grupo de trabajo que emitió el informe y director de la Iniciativa Brookings Schaeffer sobre Políticas de Salud de la Universidad del Sur de California, lo expresó de esta manera: “A muchos médicos de atención primaria no les gusta tratar la depresión”. Pueden sentir que está fuera del alcance de su experiencia o que toma demasiado tiempo.

Un estudio centrado en pacientes mayores descubrió que algunos médicos de atención primaria cambian de tema cuando los pacientes mencionan la ansiedad o la depresión y que una conversación típica sobre salud mental dura solo dos minutos.

Los médicos señalan que el problema es la falta de pago, dijo Frank, pero están “exagerando la frecuencia con la que esto sucede”. Durante la última década, se crearon códigos de facturación para permitir que los médicos de atención primaria cobren por los servicios integrados de salud física y mental, dijo.

Sin embargo, la división persiste.

Una solución podría ser que las compañías de seguros o los empleadores terminen con las exclusiones de salud conductual y brinden todos los beneficios a través de una sola compañía. Pero los expertos en políticas dicen que el cambio podría resultar en redes estrechas, lo que podría obligar a los pacientes a salir de la red para recibir atención y pagar de su bolsillo de todos modos.

Dra. Madhukar Trivedi, profesor de psiquiatría en el Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas que a menudo capacita a médicos de atención primaria para tratar la depresión, dijo que la atención integrada se reduce a “un problema del huevo y la gallina”. Los médicos dicen que brindarán atención de salud mental si las aseguradoras la pagan, y las aseguradoras dicen que la pagarán si los médicos brindan la atención adecuada.

Los pacientes, de nuevo, salen perdiendo.

“La mayoría de ellos no quieren que los envíen a especialistas”, dijo Trivedi. Entonces, cuando no pueden obtener atención de salud mental de su médico de cabecera, a menudo no la reciben en absoluto. Algunas personas esperan hasta que llegan a un punto de crisis y terminan en la sala de emergencias, una preocupación creciente para niños y adolescentes especialmente.

“Todo se retrasa”, dijo Trivedi. “Por eso hay más crisis, más suicidios. Hay un precio por no recibir un diagnóstico o recibir el tratamiento adecuado a tiempo”.

KHN (Kaiser Health News) es una sala de redacción nacional que produce periodismo detallado sobre temas de salud. Junto con Policy Analysis and Polling, KHN es uno de los tres principales programas operativos en KFF (Fundación de la Familia Kaiser). KFF es una organización sin fines de lucro dotada que brinda información sobre temas de salud a la nación.

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