Los médicos de familia y la lucha contra el sistema de salud

La medicina de atención primaria no se paga en los Estados Unidos en ningún lugar acorde con su valor para los pacientes.

Nota del editor: lo siguiente es una adaptación de “Buscando al médico de familia: atención primaria al borde del abismo” de Timothy J. Hoff. Copyright 2022. Publicado con permiso de Johns Hopkins University Press.

Suelo pobre para generalistas en crecimiento.

Cuando trabajé en atención primaria como administrador a fines de la década de 1980, escuché la misma queja de los médicos de familia con los que trabajé que ahora de los que entrevisto para mi investigación: la medicina de atención primaria no se paga en el Estados Unidos en cualquier lugar acorde con su valor para los pacientes. Cuando ayudé a administrar un departamento de facturación de seguros para una oficina de atención primaria hace treinta años, vi de primera mano cuánto más bajos eran los pagos por servicios destinados a evitar que las personas se enfermaran en comparación con el pago por servicios que dependían de esperar a que las personas se enfermaran. . No ha cambiado mucho en 2021. Existe la retórica de que la atención primaria y la prevención son mucho más importantes ahora para las compañías de seguros, los hospitales y los consultorios médicos. Claro, tal vez en algunas áreas, como el manejo de enfermedades crónicas, donde se ha pedido a la medicina de atención primaria y a los médicos de familia que hagan más por los pacientes. Pero eso no ha creado una ganancia financiera inesperada para la atención primaria, y lo que pide a los médicos de familia es en gran medida responsable de lo poco alegre que se ha vuelto parte de su trabajo de atención al paciente. En su mayor parte, la medicina especializada de alto costo aún domina el sistema de atención médica y aún recibe la mayor parte de los pagos del seguro. Es responsable de mantener los hospitales rentables y los médicos especialistas bien pagados y bajo control.

La especialidad de medicina familiar siempre ha existido en el contexto de un sistema de atención médica estadounidense que no brinda apoyo y que le resta importancia a la atención primaria, donde el servicio está fragmentado y se favorece la medicina procesal, y que espera hasta que las personas se enfermen para interactuar con ellos y está cada vez más corporativizado. Es un sistema de prestación de cuidados construido durante mucho tiempo sobre los ideales capitalistas. Uno definido por un lado de la oferta que impulsa la narrativa predominante de que la atención médica no es un derecho individual fundamental, sino un mercado en el que compradores y vendedores se unen para realizar transacciones comerciales que benefician a ambas partes. A pesar de la llegada de Medicare y Medicaid en la década de 1960, y la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en 2010, la atención médica en Estados Unidos desde la década de 1970 se ha centrado principalmente en proporcionar artículos caros a un grupo de pacientes poco saludables y en gran parte desinformados. Ahí es donde siempre ha estado el dinero para hospitales y especialistas. Este motivo de lucro ha producido un sistema de prestación de atención en el que abundan el comportamiento monopólico y la fragmentación del servicio, los políticos sirven a los poderosos accionistas de la industria de manera sesgada, el crecimiento se valora por encima de todo y los pacientes quedan mayoritariamente fuera de la ecuación.

Crear un sistema de sangre tan fría lleva tiempo. No ha sucedido de la noche a la mañana. Tampoco se arreglará de la noche a la mañana. Tal sistema no es amigo ni de la medicina familiar ni de la atención primaria. De hecho, dicho sistema ve la atención primaria como una molestia atractiva, útil para captar pacientes en sistemas de atención más costosos y llevarlos de manera eficiente a servicios de mayor costo. Un líder de pérdida para llevar a los pacientes a las cosas caras. El sistema de atención de la salud estadounidense ha sido durante décadas menos entusiasta con la idea de un médico generalista que gestione la atención de los pacientes de manera holística y con un alto nivel de excelencia relacional. Ha infravalorado financieramente la atención primaria en todas sus formas. Ha permitido que el trabajo de un médico de familia se cargue con tareas administrativas y requisitos burocráticos. Ha hecho que los médicos de familia acepten una nueva iniciativa tras otra, prometiendo en exceso cómo estas iniciativas ayudarían a la atención primaria sin brindar resultados. En muchos sentidos, ha tratado a los médicos de familia como los generalistas de antaño a los que reemplazaron, como partes de la medicina estadounidense de menor valor y peor paga.

La infravaloración financiera de la atención primaria

Todas las cosas hostiles a la medicina familiar en el sistema de salud estadounidense comienzan con el reembolso. Y el reembolso no ha sido amable con la medicina familiar y la atención primaria a lo largo de los años. En términos de recibir un pago adecuado por sus servicios, la medicina de atención primaria siempre ha sido el feo hijastro de la atención médica estadounidense. En otros países como Canadá y el Reino Unido, la medicina de atención primaria y sus médicos siguen siendo la pieza central de la prestación de atención y reciben una gran parte de los recursos, pero en los Estados Unidos no ha sido así desde la Segunda Guerra Mundial. Los continuos avances en la tecnología médica, el surgimiento de hospitales y especialistas, y un público ambivalente han sido constantes influencias negativas en la viabilidad de la atención primaria.

Una ayuda para estos desarrollos que comenzaron en Estados Unidos después de la Segunda Guerra Mundial fue la mayor disponibilidad de seguros privados para muchos estadounidenses, generalmente pagados por los empleadores. Antes de los seguros, los médicos generalistas operaban en un negocio de solo efectivo, cobrando a los pacientes tarifas fijas por diferentes tipos de servicios. Su sistema de facturación era quizás menos igualitario al dar a todos la oportunidad de obtener sus servicios, pero estaba bajo el control de los médicos y era completamente transparente. Los pacientes sabían cuánto costaría un servicio y podían evaluar si valía la pena el costo de realizarlo, al menos desde su perspectiva personal. Los médicos, que en su mayoría eran dueños de sus consultorios, podían, en teoría, administrar mejor sus ingresos y gastos, alterando sus precios en relación con la cantidad de tiempo y otros recursos que se dedicaban al servicio prestado. Este sistema de pago ayudó a que la medicina generalista siguiera siendo un emprendimiento económicamente viable en el que un solo médico podía participar como propietario. Uno podría no volverse rico, pero podría ganarse bien la vida, controlar la economía de su práctica y hacer el tipo de medicina que quisiera con sus pacientes.

Entonces llegó el seguro. El seguro privado separó a los pacientes de los costos de varias formas de atención, lo que convirtió a la medicina especializada en una opción atractiva con menos riesgos financieros asociados. Mientras que otros países como Canadá y el Reino Unido aseguraron a la mayoría de sus poblaciones a través de programas administrados por el gobierno que tenían topes de gastos y colocaron la medicina de atención primaria en el centro de la prestación de atención, Estados Unidos persiguió su expansión de seguros de una manera diferente, enfocada durante décadas sobre el reembolso de honorarios por servicio y la provisión de pagos “usuales y habituales” a los médicos basados ​​en gran medida en lo que estos últimos querían cobrar por sus servicios.

Los seguros en el cuidado de la salud estadounidense socavaron las recompensas económicas de la medicina de atención primaria para los médicos de familia porque sesgaron los pagos hacia los procedimientos y los especialistas. Impedía que los pacientes entendieran el “valor” cuando se trataba de diagnóstico o tratamiento y muchos ya no necesitaban preocuparse por cuánto costaba un servicio de salud. Con el tiempo, el sistema de pago de tarifa por servicio pagó más facturas a una tarifa más alta para los especialistas que para los médicos de atención primaria, porque los propios especialistas fijaban las tarifas habituales y acostumbradas, sin cuestionar cómo las calcularon.

La buena medicina de atención primaria es más lenta de hacer que la mayoría del trabajo de procedimiento. No se alinea bien con la medicina procesal que se puede realizar en forma de línea de montaje, lo que genera un mayor volumen de honorarios generales en el proceso. La medicina familiar o atención primaria involucra algo llamado “servicios de evaluación y manejo”, que en esencia es el tiempo que el médico de familia dedica a entrevistar al paciente, hacer preguntas, conocer a los pacientes y manejar una amplia gama de quejas clínicas y tratamientos para algunos. Intentar ser el “médico integral” y el “administrador de atención” de alguien implica muchas de estas tareas y actividades.

Mientras que los especialistas son proveedores de nicho enfocados en el tratamiento de diagnósticos únicos y partes del cuerpo, los médicos de familia, en teoría, practican la medicina enfocada en la prevención, el manejo de enfermedades, la salud del comportamiento y la atención familiar. Confían en conocer las preferencias, necesidades y deseos de sus pacientes para administrar este tipo de medicamento de manera efectiva. Deben lograr que los pacientes confíen en ellos y los escuchen. Como resultado, la medicina de atención primaria toma más tiempo. También tiene una trayectoria más larga para ver los resultados finales porque es más incierto y complicado para muchos pacientes, implica mucho trabajo cognitivo por parte del médico y, a menudo, tiene marcos de tiempo retrasados ​​para ver buenos resultados. Muchas tareas y actividades de la medicina de atención primaria simplemente no han sido tan valoradas en dólares por las aseguradoras. Pero son fundamentales para una relación médico-paciente muy unida.

Timothy Hoff, Ph.D., es profesor de administración, sistemas de atención médica y políticas de salud en la Universidad Northeastern en Boston; miembro asociado visitante de la Universidad de Oxford y autor de “Next in Line: Lowered Care Expectations in the Age of Retail- and Value-Based Health”.

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