Las lecturas de oxígeno defectuosas retrasaron la atención de Covid para pacientes de piel más oscura

contrala atención de ovid-19, incluida la distribución de terapias que salvan vidas, se retrasó significativamente para los pacientes negros e hispanos debido a las lecturas de oxígeno inexactas de los dispositivos que pueden funcionar mal en personas de piel más oscura, según un estudio publicado el martes. El hallazgo puede ser una de las razones por las que mucho tasas de mortalidad más altas de Covid-19 se han visto en comunidades de color en los Estados Unidos.

Ampliamente utilizado oxímetros de pulsoque miden los niveles de oxígeno mediante la evaluación del color de la sangre, han estado bajo un escrutinio cada vez mayor durante sesgo racial porque pueden sobreestimar los niveles de oxígeno en la sangre en personas de piel más oscura y hacer que parezcan más saludables de lo que realmente son. Un estudio de 2020 que comparó los niveles de oxígeno medidos por los dispositivos con lecturas tomadas de muestras de sangre arterial “estándar de oro” encontró que los oxímetros de pulso eran tres veces menos probable para detectar niveles bajos de oxígeno en pacientes negros que en pacientes blancos. Dos meses después de ese informe, la Administración de Drogas y Alimentos emitió una comunicación de seguridad alertando a pacientes y médicos que los dispositivos podrían ser erróneos en personas con piel oscura.

El estudio, publicado en JAMA Internal Medicine, muestra que las imprecisiones en la medición de oxígeno ocurrieron a tasas más altas que en pacientes blancos, no solo en pacientes negros, sino también en pacientes hispanos y asiáticos, y que esas imprecisiones tuvieron consecuencias en el mundo real. El estudio proporcionó evidencia de que los niveles bajos de oxígeno no detectados provocaron retrasos en los pacientes negros e hispanos que recibieron terapias que podrían salvarles la vida, como los medicamentos remdesivir y dexametasona, y en muchos casos, llevaron a los pacientes no recibir tratamiento en absoluto.

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“Estos son probablemente pacientes que fueron atendidos en salas de emergencia y enviados a casa”, dijo Tianshi David Wu, profesor asistente de medicina en el Baylor College of Medicine y coautor principal del nuevo estudio. Llamó a los oxímetros de pulso “guardianes de facto” para el tratamiento de Covid porque las lecturas bajas en estos dispositivos son criterios clave para decidir qué tan agresivamente se debe tratar a los pacientes. “Hay pacientes que probablemente deberían haber recibido estas terapias, y la mayoría eran pacientes negros”.

El estudio utilizó datos de más de 7,000 pacientes que fueron vistos en los departamentos de emergencia o admitidos en uno de los cinco hospitales del Sistema de Salud Johns Hopkins en Baltimore. Descubrió que más de una cuarta parte de ellos, en su mayoría personas de grupos raciales y étnicos marginados, habrían calificado para las terapias de covid-19 antes de que el oxímetro de pulso reconociera su necesidad de atención. Descubrieron que los pacientes negros tenían un 29 % menos de probabilidades que los pacientes blancos de que los dispositivos reconocieran su elegibilidad para el tratamiento, mientras que los pacientes hispanos que no eran negros tenían un 23 % menos de probabilidades de que se reconociera su elegibilidad para el tratamiento.

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Los autores, ambos médicos de cuidados intensivos pulmonares que han estado tratando a pacientes con covid, dijeron que estaban motivados para determinar si las imprecisiones en las lecturas eran clínicamente relevantes porque sentían que muchos médicos, a pesar de que las preocupaciones sobre el sesgo en los oxímetros de pulso han se ha planteado en la literatura científica durante décadas — seguía sin saber cómo las imprecisiones en estos dispositivos de diagnóstico de importancia crítica podrían afectar a los pacientes de color. El problema no ha sido parte del plan de estudios estándar de las escuelas de medicina, dijeron.

“No es que esta sea información nueva, pero ciertamente puedo decir que no me instruyeron sobre esto”, dijo Ashraf Fawzy, profesor asistente de medicina en la Universidad Johns Hopkins y coautor principal del estudio. “Existe una relevancia clínica para esta inexactitud del oxímetro de pulso, más aún en las minorías raciales y étnicas. Es un fracaso sistemático”.

El estudio encontró que los oxímetros de pulso sobrestimaron los niveles de oxígeno en un 1,2 % en pacientes negros, en un 1,1 % en pacientes hispanos y en un 1,7 % en pacientes asiáticos. Pueden parecer pequeñas diferencias, pero debido a que los niveles de oxígeno son tan críticos para la salud, los protocolos de tratamiento para muchas enfermedades, incluido el covid-19, pueden diferir drásticamente cuando se detectan pequeñas diferencias en los niveles de oxígeno.

Para Covid, los tratamientos farmacológicos están indicados cuando los niveles de oxígeno caen por debajo del 94%, sin embargo, el estudio mostró que muchos pacientes tenían niveles de oxígeno en la sangre por debajo de ese nivel, a pesar de lo que indicaban sus oxímetros de pulso. “Es un buen ejemplo de cómo un sesgo relativamente pequeño en la precisión puede tener un gran efecto”, dijo Wu.

Los pacientes negros cuya elegibilidad para el tratamiento con covid finalmente fue confirmada por oximetría de pulso tuvieron un retraso en el tratamiento de una hora, en comparación con los pacientes blancos, encontraron los investigadores. (Los pacientes que nunca recibieron tratamiento no se incluyeron en esta contabilidad). Wu dijo que no estaba claro si ese retraso era clínicamente significativo. Los autores dijeron que se estaban realizando más estudios para evaluar si esos retrasos o la falta de acceso a los tratamientos conducían directamente a una mayor mortalidad.

El estudio es una excelente adición a la evidencia acumulada de que las imprecisiones en estos dispositivos están cobrando un alto precio, dijo Thomas Valley, profesor asistente de medicina en la Universidad de Michigan, cuyo publicación con colegas en 2020 sobre la inexactitud de los dispositivos en pacientes negros ayudó a despertar un interés generalizado sobre cómo el sesgo puede afectar la atención. Estudios anteriores han demostrado que las bajas tasas de oxígeno no detectadas pueden conducir a insuficiencia orgánica secuencial y muerte en pacientes de color, pero esos estudios no se realizaron específicamente en pacientes con covid como se hizo en el nuevo estudio.

“Hemos estado buscando razones por las que las personas negras e hispanas tenían más probabilidades de morir al principio de la pandemia”, dijo Valley. “Es bastante deprimente que tuviéramos tratamientos disponibles, muchos de esos tratamientos vinculados a los niveles de oxígeno. Las decisiones sobre si las personas fueron ingresadas o no en hospitales o si se les puso ventiladores, todas se basaron en los niveles de oxígeno en la sangre”.

Valley dijo que le gustaría ver un estudio sobre cómo las decisiones de enviar a las personas a casa desde los departamentos de emergencia o decirles que no vayan al hospital en función de los niveles de oxígeno en la sangre pueden haber afectado a los pacientes con piel más oscura. “Recomendamos todo el tiempo, ‘si sus niveles de O2 no son bajos, no venga al hospital’”, dijo. “No sabemos cuánto daño causó”.

Dijo que las opciones para obtener lecturas más precisas para pacientes de piel más oscura, como tomar dolorosas muestras de sangre arterial cuando los pacientes de piel más clara pueden usar un dispositivo con clip simple para la misma medición, son “realmente solo cambiar un sesgo por otro”. Valley, un neumólogo de cuidados intensivos, calificó la inexactitud de los dispositivos como un gran problema para la atención clínica. “Seré honesto, a veces no sé qué hacer en el hospital”, dijo.

Aconsejó a los pacientes con piel más oscura que cuestionen los resultados de su oxímetro de pulso y hablen con sus médicos, especialmente si se sienten mal o ven una caída en los niveles de oxígeno.

“En mi opinión, solo hay una solución”, agregó. “Necesitamos oxímetros de pulso que funcionen tan bien en pacientes negros como en pacientes blancos”. Muchos ingenieros biomédicos han dicho que arreglar los dispositivos no es técnicamente difícil; el problema es hacer que los dispositivos sean probados y aprobados, y que los hospitales reemplacen decenas de miles de dispositivos, que son más costosos que las versiones para el consumidor. La FDA continúa monitoreando el problema y trabajando con los fabricantes de dispositivos, y proporcionará actualizaciones a los consumidores a medida que haya nueva información disponible, dijo un portavoz de la FDA a STAT. Hay disponibles dispositivos mejorados que usan más longitudes de onda de luz para obtener mejores resultados en todos los tonos de piel, pero no en uso amplio.

Valley dijo que también le preocupaba ver en el nuevo estudio que, si bien los pacientes asiáticos tenían imprecisiones en sus niveles de oxígeno, no experimentaron retrasos en el tratamiento al mismo ritmo que los pacientes negros e hispanos. “Creo que eso es tan preocupante como los resultados de la oximetría de pulso”, dijo. “Sugiere que estamos tratando a las personas de manera diferente”.

Fawzy, el autor del estudio, dijo que debido a una pequeña cantidad de pacientes asiáticos en el estudio, es posible que no haya habido suficiente poder estadístico para detectar si los pacientes asiáticos experimentaron retrasos. Se necesitan más estudios y más amplios sobre poblaciones asiáticas; un estudio anterior de niveles bajos de oxígeno no detectados encontró, en contraste con el nuevo estudio, que las mediciones de los pacientes asiáticos se parecían más a las de los pacientes blancos.

Un problema, dijo Valley, es que la raza es un indicador imperfecto del color de la piel. Mejores estudios podrían comparar a los pacientes por el color real de la piel y no por grupos raciales.

Utibe Essien, profesora asistente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh que trabaja en temas de acceso equitativo al tratamiento, dijo que hace mucho tiempo que se necesitaba abordar la medición de oxígeno deficiente en algunas poblaciones raciales y étnicas y que no se deben poner excusas debido al costo de Adquirir y utilizar dispositivos más precisos. Dijo que estaba frustrado por la falta de inversión y urgencia para abordar un problema que afecta a un porcentaje tan grande de la población y puede ser una cuestión de vida o muerte.

“Esto no solo importa para proporcionar equidad”, dijo Essien. “En realidad afecta el tratamiento”.

La oximetría de pulso sesgada es similar a la límites basados ​​en la raza y el origen étnico para la función pulmonar y renal que llevó a los médicos a subestimar la gravedad de la enfermedad y limitar el acceso a trasplantes u otras terapias para muchos pacientes en grupos marginados, escribió un grupo dirigido por Valeria Valbuena, residente de cirugía general en la Universidad de Michigan, en un editorial que acompaña al nuevo estudio. Valbuena pidió a los sistemas hospitalarios y a los médicos que aborden el “descuido histórico de” y la “disminución de la preocupación por” los pacientes de color al insistir en comprar dispositivos médicos que funcionen bien en todos los pacientes.

“La decisión de no hacer nada con un dispositivo defectuoso es humana”, escribieron los autores, “y puede y debe corregirse”.

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