Las fallas informáticas y los errores humanos siguen causando dolores de cabeza a los seguros para los californianos

Desde que California amplió la cobertura de salud bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, un gran número de personas han sido rebotó por error entre Covered California, el mercado estatal para quienes compran su propio seguro, y Medi-Cal, el programa estatal de Medicaid para residentes de bajos ingresos.

Pequeños cambios en los ingresos pueden hacer que la elegibilidad de las personas cambie, pero cuando se ingresa información incorrecta en un sistema informático compartido por los dos programas, o se elimina información precisa, los afiliados pueden tener grandes dolores de cabeza.

La tensión de larga data entre el estado, que supervisa Medi-Cal, y los funcionarios del condado que hacen el trabajo esencial de determinar la elegibilidad e inscribir a quienes califican no ayuda. Y, a veces, las personas que solicitan cobertura responden preguntas sin darse cuenta de una manera que hace que los oficiales de elegibilidad los cambien de un programa a otro.

Abogados de asistencia legal, defensores de pacientes y agentes de seguros dicen que las fallas en las computadoras no son tan comunes hoy como lo eran en el varios años después del lanzamiento de la cobertura ACA en California en 2013. El intercambio era nuevo y millones de personas fueron recientemente elegibles para Medi-Cal. Los funcionarios estatales han abordado fallas informáticas y otros problemas a medida que surgían.

Pero eliminar todos los errores humanos e informáticos no es posible.

Simplemente pregúntele a Andrea Veltman, quien recibió un aviso en diciembre de que su plan de salud subsidiado de Covered California estaba siendo cancelado. La carta le indicaba al residente de Oakland de 57 años que solicitara Medi-Cal. Cuando llamó al programa, se enteró de que la cobertura de Medi-Cal para su hijo Merlin, de 25 años, también estaba siendo cancelada. Necesitaba volver a aplicar.

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Veltman, dueño de un negocio de jardinería, estaba confundido. Hizo algunas llamadas y descubrió que un oficial de elegibilidad de Medi-Cal había iniciado sesión en ambas cuentas y de alguna manera las dos cuentas se habían fusionado en una sola. Se eliminó toda la información de su esposo, se eliminó su negocio, se redujeron a cero los ingresos de su hijo y parte de sus ingresos se atribuyeron a ella.

Nadie la contactó para verificar los cambios.

Veltman no sabe si el error humano o informático fue el culpable. Ella sospecha que se desencadenó una revisión de las cuentas cuando su hijo solicitó asistencia alimentaria y la incluyó como persona de contacto.

“Incluso si algo los impulsa a mirarlo, todavía tienen que verificar que sea información precisa, y fue increíblemente incorrecto”, dice ella. “Y eso simplemente no está bien. ¿Por qué no me preguntan a mí?

El hijo de Veltman no recuperó su cobertura de Medi-Cal hasta mediados de mayo. Su cobertura de Covered California se restableció rápidamente a fines de diciembre, pero luego sucedió lo mismo a fines de abril. Se enteró la semana pasada que su cobertura de Covered California se restablecerá este mes, pero aún no sabe si tendrá cobertura retroactiva para los tratamientos en mayo.

Kevin Knauss, un agente de seguros en Granite Bay, dice que ha escuchado quejas similares en los últimos meses de residentes en los condados de Alameda, Los Ángeles, Orange, San Diego y Santa Bárbara. “Estas son llamadas sobre información desordenada en la computadora que afecta su elegibilidad”, dice.

Quizás el aspecto más notorio del caso de Veltman es que la terminación de Medi-Cal de su hijo violó una regla que impide que las personas sean desafiliadas de Medicaid durante el emergencia de salud pública federal que se declaró al comienzo de la pandemia de COVID-19.

“Esto no debería estar pasando. Va en contra de las reglas durante la pandemia”, dice Jack Dailey, abogado de la Sociedad de Asistencia Legal de San Diego. “Le decimos a la gente que retroceda de inmediato y serán reintegrados de inmediato”.

La regla, que suspende las revisiones anuales que normalmente se realizan para determinar la elegibilidad de los afiliados, ha permitido que muchos californianos mantengan su cobertura de Medi-Cal durante la pandemia. Esas revisiones se reanudarán después de que termine la emergencia de salud pública, y millones de personas podría perder la cobertura de Medi-Cal. La emergencia de salud pública está programada para expirar el 15 de julio, pero es casi seguro ser extendido.

Medi-Cal tardó meses en implementar efectivamente los procedimientos requeridos para cumplir con la regla. Durante varios meses en 2020, 131,000 inscritos fueron eliminados por error de la cobertura, pero finalmente fueron reincorporados, según el Departamento de Servicios de Atención Médica del estado, que administra Medi-Cal. Y tales incidentes se han ralentizado drásticamente desde entonces.

“Definitivamente han sido un problema menor en el último año más o menos”, dice Skyler Rosellini, abogada sénior de la Programa de Ley Nacional de Salud. “Pero todavía aparecen”.

En el improbable caso de que le ocurra este tipo de error, una llamada rápida a la oficina de elegibilidad de su condado podría solucionarlo. Puedes encontrar una lista de las oficinas del condado en el sitio web del Departamento de Servicios de Atención Médica (www.dhcs.ca.gov).

Si eso no funciona, o si su paciencia se agota, puede obtener asesoramiento y ayuda legal del Alianza de Consumidores de Salud (888‑804‑3536 oro www.healthconsumer.org). Los agentes de seguros también pueden aportar mucha experiencia para ayudar a resolver su problema. Puede encontrar agentes a través del grupo de Agentes y Profesionales de Seguros Médicos de California (www.cahu.org/find-a-member).

Si aún no obtiene satisfacción, puede solicitar una “audiencia imparcial” ante un juez de derecho administrativo a través del estado. Departamento de Servicios Sociales (llame al 855-795-0634 o llene un solicitud en línea).

También puede solicitar una audiencia imparcial para resolver una disputa sobre la elegibilidad para un plan de salud subsidiado de Covered California o para impugnar la cantidad de créditos fiscales que se le otorgan para ayudar a pagar su prima.

Pero antes de hacerlo, llame a la línea de atención al cliente del mercado (800-300-1506) para tratar de solucionar su problema. Covered California también tiene un ombudsman (888-726-0840 o [email protected]).

Finalmente, Veltman tiene algunos consejos prácticos: conserve la información de ingresos que envía o tome una captura de pantalla; de lo contrario, tendrá que calcular todo nuevamente si se borra.

“Además, sigue llamando”, dice, “porque a veces te dicen: ‘Te devolveremos la llamada’, y eso casi nunca sucede”.

Kaiser Health News es un servicio nacional de noticias sobre políticas de salud. Es un programa editorialmente independiente de la Fundación de la Familia Henry J. Kaiser que no está afiliada a Kaiser Permanente.

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