Las autorizaciones previas retrasan los inhibidores de TNF para niños con AIJ

Niños con artritis reumatoide juvenil idiopática (JIA) que necesitan un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés) después de que el tratamiento convencional con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés) haya fallado, a menudo experimentan retrasos en el seguro antes de comenzar con el nuevo fármaco debido a la denegación de la autorización previa, según una investigación presentada en la reunión anual de 2022 de Alianza para la Investigación de la Artritis y Reumatología Infantil (CARRA). Los hallazgos también fueron publicado el 21 de abril como una carta de investigación en Red JAMA Abierta.

“Se recomienda una escalada rápida a los inhibidores del TNF para los niños con AIJ refractaria a los FARME”, autor jordan roberts, MD, miembro clínico del Programa de Reumatología de la Facultad de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts, a los asistentes a CARRA. Los inhibidores de TNF se usan cada vez más como tratamiento de primera línea en la AIJ, ya que la creciente evidencia sugiere mejores resultados con el tratamiento temprano con productos biológicos. “Los requisitos de autorización previa que retrasan el inicio del inhibidor TNF entre los niños con AIJ son comunes en la práctica clínica”, dijo Roberts, pero existe poca evidencia para comprender el alcance de este problema y sus causas.

Por lo tanto, los investigadores realizaron un estudio de cohorte retrospectivo utilizando una búsqueda de registros de salud electrónicos desde enero de 2018 hasta diciembre de 2019 para encontrar a todos los niños en un solo centro con un nuevo diagnóstico de AIJ no sistémica. Luego, los autores extrajeron el momento de las solicitudes de autorización previa, las aprobaciones, las denegaciones y la primera dosis de inhibidor de TNF de las notas médicas. También buscaron a los niños a los que se les había recomendado un inhibidor de TNF pero nunca comenzaron uno.

La población total incluía 54 niños con una edad promedio de 10 años, de los cuales cerca de dos tercios tenían seguro privado (63%). El grupo era predominantemente blanco (63%), aunque el 13% se negó a proporcionar la raza y el 7% eran hispanos. La mayoría de los subtipos de enfermedad estuvieron representados: oligoarticular persistente (28%), oligoarticular extendido (2%), factor reumatoideo poliarticular negativo (15%), factor reumatoideo poliarticular positivo (15%), artritis psoriásica (26%), artritis relacionada con entesitis (12%) y artritis indiferenciada (2%).

Los 44 participantes con seguro privado tenían un promedio de dos articulaciones con enfermedad activa mientras que los 10 pacientes con seguro público tenían un promedio de cuatro articulaciones comprometidas. Casi todos los pacientes (91 %) habían tomado o estaban tomando FARME en el momento de presentar la autorización previa y el 61 % había recibido AINE.

Todos menos uno de los planes de seguro de los pacientes requerían una autorización previa. La primera autorización previa fue denegada para aproximadamente un tercio de los pacientes del seguro público (30%) y una cuarta parte de los pacientes del seguro privado. Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes en general (22 %) requirió una apelación por escrito para anular la denegación, y 4 % requirió una revisión entre pares. Mientras tanto, el 7% de los pacientes comenzó otra medicación a causa de la negación.

Las autorizaciones previas tardaron una mediana de 3 días en aprobarse y una mediana de 24 días desde que se recomendó el inhibidor del TNF al paciente que recibió la primera dosis. Sin embargo, el 22% de los pacientes esperó al menos 2 semanas antes de que se aprobara la autorización previa, y más de una cuarta parte de las solicitudes tardaron más de 30 días antes de que el paciente pudiera comenzar a tomar el medicamento. En el grupo de seguros públicos en particular, una cuarta parte de los niños esperaron al menos 19 días para la aprobación y al menos 44 días antes de comenzar la medicación.

De hecho, cuando los investigadores observaron la diferencia en el tiempo de aprobación entre los que recibieron y los que no recibieron una denegación inicial, la diferencia fue marcada. La mediana del tiempo de aprobación fue de 16 días cuando se denegó la autorización previa, en comparación con una mediana de 5 días cuando se aprobó la primera autorización previa. De manera similar, el tiempo de inicio del fármaco después de la recomendación fue una mediana de 35 días para aquellos cuya autorización previa fue denegada por primera vez y 17 días para aquellos con una aprobación inicial.

La razón más común de una denegación inicial fue que la compañía de seguros requería un inhibidor de TNF diferente al que el reumatólogo quería recetar. “Todos estos eran niños cuyo reumatólogo les había recomendado ya sea infliximab oro etanercept que estaban obligados a utilizar adalimumab en su lugar”, dijo Roberts.

Las otras razones para la negación inicial eran igualmente familiares:

  • Presentación requerida a otra aseguradora

  • Documentación adicional requerida

  • Falta de necesidad médica

  • La receta fue para una indicación no aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos

  • Edad del paciente

  • Se requiere FARME no biológico

  • AINE requerido para la terapia escalonada

Solo tres niños a los que se les aconsejó comenzar con un inhibidor de TNF no lo hicieron, incluido uno que se perdió durante el seguimiento, uno que tenía ansiedad relacionada con la inyección y otro que tenía preocupaciones sobre la seguridad del medicamento.

“Se requirió que varios niños usaran inhibidores de TNF alternativos al que se recomendó debido a los formularios restringidos, lo que puede reducir la toma de decisiones compartida entre los médicos y las familias y puede no ser la opción clínica óptima para un niño en particular”, dijo Roberts en su conclusión. Sin embargo, la mayoría de los niños pudieron obtener la aprobación para el inhibidor TNF solicitado originalmente, “lo que sugiere que las estrategias de gestión de la utilización presentan barreras para la atención oportuna a pesar de las solicitudes de medicamentos especializados apropiados”, dijo. “Por lo tanto, es importante que aboguemos por el acceso a los medicamentos para los niños con AIJ”.

Los hallazgos no son sorprendentes

“Tengo estas mismas experiencias en mi institución; a menudo, el seguro dictará la práctica clínica y la terapia escalonada es la única opción, lo que provoca un retraso en el inicio de TNFi incluso si pensamos, como reumatólogo pediátrico, que un niño necesita este medicamento para ser iniciado en la presentación a nuestra clínica,” Dra. Nayimisha Balmuriprofesor asistente de pediatría en la División de Alergias, Inmunología y Reumatología de la Escuela de Medicina Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, dijo Noticias médicas de Medscape.

Balmuri, que no participó en el estudio, señaló que en su clínica en Johns Hopkins, es impredecible si una apelación a las compañías de seguros o al estado (si se trata de cobertura de Medicaid) tendrá éxito. “Desafortunadamente, [we are] en su mayoría y sin éxito, primero tenemos que probar otro DMARD durante 8 a 12 semanas antes de intentar obtener TNFi”, dijo.

Balmuri pidió llamar la atención de los legisladores estatales y federales sobre estos temas. “¡Es muy importante para nosotros seguir abogando por nuestros pacientes a nivel estatal y nacional! Somos los defensores de nuestros pacientes y estamos especialmente capacitados para conocer los mejores medicamentos que pueden iniciar para ayudar a los pacientes a maximizar sus posibilidades de alcanzar la remisión de artritis. ¡Las compañías de seguros necesitan escuchar nuestras voces!”

Roberts informó subvenciones de CARRA, la Lupus Foundation of America y el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas durante la realización del estudio.

Abierto de la Red JAMA. 2022;5:e228330. Texto completo

CARRA 2022. Presentado el 2 de mayo de 2022.

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