La medicina debe hacer lo correcto para las personas que viven con dolor crónico

POSEEComo estudiante de medicina, el prisma del dolor me ayudó a comenzar a ver a los pacientes como personas: discernir sus historias, examinar sus cuerpos, comprender sus vidas y más. En las escuelas de medicina de todo el mundo, el primer paciente simulado que los estudiantes encuentran para emular los rituales y gestos de la medicina es alguien con dolor. Sin embargo, el dolor crónico, particularmente el que no emana de un hueso roto o un apéndice inflamado, me parecía un concepto distante y confuso.

Eso cambió cuando, un día mientras hacía ejercicio, escuché un fuerte clic en mi espalda y la barra de metal que sostenía con 200 libras de pesas se estrelló contra mi pecho, inmovilizándome contra el banco.

Catorce años después, sigo viviendo con las secuelas de ese incidente. Si bien al principio temía que esta lesión pusiera fin a mi carrera médica, ha moldeado de manera indeleble la forma en que veo a los demás en aflicción, brindándome información sobre la difícil situación de los 50 millones de estadounidenses que viven con dolor crónico, muchos de los cuales el establecimiento médico ha dañado a través de actos tanto de comisión como de omisión.

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Una historia que un amigo y colega compartió conmigo ilustra el estado miserable de aquellos en agonía incesante y las decisiones difíciles que enfrentan sus médicos. Joe (no es su nombre real) tenía dolor de espalda crónico como yo, y aunque había visto a muchos médicos, realmente se conectó con mi amigo, un médico de atención primaria que acababa de terminar su entrenamiento. Joe estaba tomando OxyContin para su dolor, pero siguió todas las reglas que se espera que sigan estos pacientes: nunca se quedó sin su receta antes de lo que se suponía que debía hacer, nunca inundó la clínica con llamadas telefónicas solicitando resurtidos, nunca demostró comportamientos que dale el temido “paciente buscador de drogas” etiqueta. Sin embargo, su dolor empeoró y mi amigo, notando el buen comportamiento de Joe, continuó aumentando de mala gana su dosis de opioides, lo que parecía permitirle vivir su vida en sus propios términos.

Cuando Joe se mudó a California tres años después, los nuevos médicos con los que se puso en contacto estaban horrorizados por la alta dosis de OxyContin que estaba tomando. Preocupados de que pudiera sufrir una sobredosis, comenzaron a reducir su dosis. Si bien esto provocó que Joe entrara en abstinencia, sus nuevos médicos no cambiaron de rumbo. Joe recurrió a la heroína que podía conseguir en la calle y poco después murió de una sobredosis.

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Esta historia, que compartí en mi nuevo libro, “La canción de nuestras cicatrices: la historia no contada del dolor”, resume el sórdido enredo de Estados Unidos, el dolor crónico y los opioides.

En la década de 1980, los médicos tenían tanto miedo a los opioides que prefirió no prescribirlos — incluso para personas con un dolor insoportable relacionado con el cáncer. llama a mejorar el procesamiento del pancomo instar a los médicos a incluir el dolor como el quinto signo vital (junto con la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial), hizo que los médicos fueran menos tímidos sobre el uso agresivo de opioides.

Al mismo tiempo, compañías como Purdue Pharma comercializaban una nueva generación de analgésicos que falsamente afirmaron que no eran adictivos.

Esta unión tóxica hizo que millones de estadounidenses se volvieran dependientes de los opioides. Entre 1999 y 2019, 500.000 murieron a causa de los opioidescon récord 75.673 muriendo entre abril de 2020 y abril de 2021.

A medida que la comunidad médica finalmente se sensibilizó sobre los peligros de estas drogas, los intentos agresivos y, a veces, torpes de suspender a las personas los analgésicos, como le sucedió a Joe, hicieron que muchas personas que vivían con dolor crónico pasaran a usar opioides ilícitos como la heroína y fentanilo, que solo aumentó aún más el riesgo de sobredosis. Y cuando surgió la pandemia de Covid-19, la crisis de sobredosis se agravó: más estadounidenses murieron a causa de los opioides el año pasado que cualquiera en la historia registrada. Mientras las clínicas cerraban, bajaron las recetas de opiáceos, y las instalaciones de rehabilitación cerraron, algunas personas pueden haber cambiado a fentanilo o heroína ilícita. La pérdida de empleo y el aislamiento social sin precedentes, el cese de los servicios de reducción de daños y el aumento de la contaminación de narcóticos ilícitos con el fentanilo, mucho más letal, también pueden haber llevado a muchos usuarios de opioides al límite.

La comunidad médica desempeñó un papel primordial en el desencadenamiento de esta pandemia a través de la prescripción imprudente de opioides, por lo que es justo que asuma la responsabilidad de los pacientes a los que se les han recetado opioides para tratar el dolor crónico.

Mientras que los opioides son un bálsamo casi milagroso para afilado dolor, no son una gran terapia para el dolor crónico. No solo conllevan daños bien documentados, sino que no son tan efectivos para tratar el dolor crónico: un amplia revisión de los estudios realizado por la Agencia Federal para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica descubrió que los opioides no eran mejores para tratar el dolor crónico que los analgésicos más seguros como el ibuprofeno o el paracetamol. De hecho, un importante ensayo aleatorizado mostró que las personas con dolor de espalda o articular de moderado a severo que tomaron opioides en realidad tenían más dolor que aquellos que tomaron medicamentos no opiáceos más seguros.

¿Por qué? Los opioides en realidad reducen el umbral del dolor al suprimir los mecanismos innatos del cuerpo para el alivio.

Incluso con este conocimiento, un enfoque directo para sacar a las personas de los opioides puede ser peligroso. POSEE estudio reciente de los pacientes cubiertos por Medicaid encontró que la interrupción abrupta de los opioides se asocia con un aumento de muertes y suicidios. Este riesgo no se redujo por el hecho de que era más probable que a estos pacientes se les recetara buprenorfina, el fármaco que se utiliza para mitigar los dolores de la abstinencia de opiáceos. Sin embargo, el mismo estudio también reveló el tipo de dilema en el que se encuentran los pacientes y los médicos: en comparación con aquellos cuya dosis de opioides se redujo o suspendió, aquellos con una dosis estable o creciente de opioides no mejoraron, ya que tenían un mayor riesgo de sobredosis fatales.

Los riesgos de que un paciente continúe tomando opiáceos o los suspenda dejan una cosa en claro: comenzar con los opiáceos es una de las decisiones más importantes que cualquier médico puede tomar. Sin embargo, mientras El 76% de los pacientes estadounidenses recogen recetas de opioides después de una cirugía de bajo riesgo, solo el 11% de los pacientes suecos similares toman opioides. Incluso un curso tan corto de opioides puede ser riesgoso. Un estudio encontró que para el 29% de los usuarios de heroína, su primer opioide provino de una sala de emergencias. Solo en 2016, los dentistas estadounidenses escribieron 11,4 millones de recetas de opioides, una proporción 37 veces superior a la de los dentistas ingleses. Esto es particularmente significativo ya que 5.4% de las personas que recibieron opioides por su dentista desarrollan un trastorno por uso de opioides. La ironía es que las personas recetaron opioides después de una visita al dentista en realidad informar niveles más altos de pan que los que no reciben opioides.

Los médicos deben ser particularmente cautelosos al iniciar el uso de opiáceos en pacientes que investigar sugiere tienen el mayor riesgo de desarrollar adicción: aquellos con antecedentes de trastornos de salud mental o uso de sustancias. Sin embargo, en un estudio, los pacientes informaron que no se les proporcionó información sobre el camino difícil que es probable que experimente cualquier paciente con opioides crónicos. “¡No sé por qué (los médicos) no le cuentan más sobre estos medicamentos antes de prescribirlos!”. posee paciente le dijo a los investigadores. “Es como si el conocimiento fuera poder, y no quieren que tengas ese poder”.

“Necesitaba que me lo explicaran en términos sencillos”, dijo otro paciente“… en lugar de decir aquí están sus tabletas, hasta luego”.

Suspender los opioides o reducir la dosis sin ofrecer al paciente recursos o alternativas adecuadas puede ser peligroso y puede romper la relación médico-paciente, incluso si se hace con buenas intenciones.

La Administración de Salud de Veteranos (VA), un sistema de atención médica en el que trabajo, ofrece un modelo de cómo hacer esto bien. Entre 2012 y 2020, el VA Reducción de la prescripción de opioides en un 64 %. Las reducciones logradas en las categorías de mayor riesgo fueron aún más marcadas: una reducción del 87 % en los pacientes a los que se les recetaron opioides y benzodiacepinas juntos, que pueden ser una combinación particularmente letal; y una reducción del 80% en pacientes con dosis muy altas de opioides.

Detrás de estas reducciones seguras estaba el hecho de que el VA brinda acceso al estándar de oro de la atención del dolor crónico: manejo interdisciplinario del dolor — que ofrece terapias basadas en la evidencia como ejercicio, terapia de aceptacion y compromisoy hipnosis, además de opciones procedimentales y farmacológicas. Si bien la mayoría de las instalaciones de VA ofrecer manejo multidisciplinario del dolor, este tipo de servicio ha estado en declive en otros lugares. Los programas interdisciplinarios acreditados de rehabilitación del dolor en el país descendieron de entre 1.500 a 2.000 en la década de 1990 a sólo 74 en 202217 de los cuales están en Texas.

La atención médica debe reconocer su papel en las muertes relacionadas con sobredosis. Pero la reflexión solemne no es suficiente. A menos que a los pacientes se les brinden opciones interdisciplinarias de manejo del dolor, la desprescripción de opioides no es más que una renuncia a la responsabilidad.

Intervenciones como la fisioterapia me ayudaron a sobrevivir a mi propio encuentro con el dolor de espalda crónico. Demasiados otros no tienen tanta suerte como yo. Para recalibrar la forma en que los médicos tratan a los pacientes en una agonía implacable, deben adoptar un enfoque arraigado en la empatía, con un amplio acceso a la miríada de herramientas, incluidos los opioides si es necesario, que pueden ayudar de manera segura a quienes se encuentran en situaciones extremas.

Haider J. Warraich es médico en VA Boston Healthcare System y Brigham and Women’s Hospital, profesor asistente en Harvard Medical School y autor de “La canción de nuestras cicatrices: la historia no contada del dolor” (Libros Básicos, abril 2022). Las opiniones expresadas aquí son suyas y no necesariamente las de sus empleadores.

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