La mayoría de los hombres con tumores de próstata de bajo riesgo ahora renuncian al tratamiento

El número de hombres con Cancer de prostata que optaron por la vigilancia activa (AS) se duplicó a nivel nacional entre 2014 y 2021, según los expertos que dicen que el aumento dramático refleja una comprensión cada vez mayor entre los investigadores y los pacientes de que los tumores de próstata de bajo grado pueden observarse de manera segura durante años sin necesidad de tratamiento.



Dr. Mateo Cooperberg

Aproximadamente el 60 % de los hombres elegibles para AS eligieron ese enfoque en 2021, frente al 27 % en 2014 y menos del 10 % en 2010, según el miembro del panel Matthew Cooperberg, MD, MPH, de la Universidad de California en San Francisco. Presentó los datos para un panel de la Asociación Estadounidense de Urología (AUA) hoy en la reunión anual de 2022 del grupo en Nueva Orleans.

Cooperberg atribuyó el aumento en las tasas de EA en los Estados Unidos a la creciente literatura científica y las pautas que respaldan el enfoque, que exige evaluaciones periódicas de tumores de bajo riesgo, pero no cirugía, radiación u otras terapias. En Canadá y partes de Europa, aproximadamente entre el 80% y el 90% de los hombres elegibles para AS eligen ese enfoque, dijeron los expertos.

A principios de este mes, la AUA y la Sociedad Estadounidense de Oncología Radioterápica publicaron el directrices más estrictas hasta la fecha apoyando AS para pacientes de bajo riesgoy, por primera vez, para pacientes seleccionados con cáncer de próstata de riesgo intermedio favorable.

En 2012, el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. (USPSTF) recomendó no realizar pruebas de detección del antígeno prostático específico (PSA), y concluyó que los beneficios de la prueba no superaban los riesgos, como el sobrediagnóstico y el sobretratamiento del cáncer de próstata de bajo riesgo.

Los urólogos culparon a la política del USPSTF para una disminución en la prueba de PSA y un repunte en el diagnóstico de cáncer de próstata avanzado.

Cooperberg dijo que el cambio sirvió como “una especie de llamada de atención para al menos un segmento de la comunidad de urología de que si no solucionamos el problema del sobretratamiento, nunca volveríamos a retomar los fragmentos de la conversación sobre la detección temprana. “

En 2018, luego de las protestas de los urólogos y defensores de los pacientes, el USPSTF revisó sus declaraciones para incluir la toma de decisiones compartida para la prueba de PSA en hombres de 55 a 69 años, lo que refleja la evidencia emergente de beneficios a largo plazo y la adopción generalizada de vigilancia activa después de la detección de enfermedad de bajo riesgo, dijo

Laurence Klotz, MD, el investigador de la Universidad de Toronto que nombró y ayudó a desarrollar AS hace 30 años, y que no estaba en el panel de AUA, dijo que otros factores también ayudan a explicar el creciente interés en AS. Estos incluyen un consenso cada vez mayor entre los expertos sobre el valor de la estrategia, una mayor conciencia pública sobre sus beneficios, los esfuerzos de los grupos de apoyo y defensa, y la llegada de imágenes y biomarcadores más sofisticados que ayudan a refinar aún más el riesgo.

“Estamos reduciendo la zona gris”, dijo Klotz. “La resistencia restante a AS se debe a preocupaciones legítimas sobre la pérdida de un cáncer significativo y la pérdida de un paciente por enfermedad metastásica, y quizás a factores financieros, particularmente con tecnologías menos invasivas como la radiación y la terapia focal”.

La tasa nacional de AS aumentó del 26,5% en 2014, cuando los datos se informaron por primera vez a través del registro de datos AQUA de la AUA. Los datos de AQUA provienen de registros de salud electrónicos e incluyeron 27,289 pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo recién diagnosticado.

En 2014, radicales prostatectomía fue el tratamiento líder en la población de bajo riesgo, con un 29,7 % de estos pacientes en general optando por la cirugía, superando a la radioterapia de haz externo (EBRT) y la RA, con un 28,2 % y un 26,5 %, respectivamente.

En 2015, AS y EBRT superaron a la cirugía, y para 2021, el 59,6 % de los pacientes de bajo riesgo había elegido AS, seguido del 20,9 % por EBRT y el 15,8 % por prostatectomía.

apuntando más alto

William Catalana, MD, miembro del panel de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern en Chicago, dijo que el Proyecto de Vigilancia Activa del Cáncer de Próstata de la AUA ha establecido una meta de 80% de absorción de AS en pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo. Cataluña, uno de los primeros críticos de AS, calificó esa cifra de “óptima y realista” y debería darse “lo antes posible”.

Catalana dijo que el índice de referencia del 80% coincide con la aceptación de AS dentro de los hospitales del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU.

Sin embargo, Klotz dijo que la cultura estadounidense de tratamiento, que está impulsada al menos en parte por los incentivos financieros de parte de los médicos, puede impedir el crecimiento de AS por encima del 80 % en este país.

Cooperberg dijo que los incentivos financieros son reales. “Creo que es una pequeña minoría de documentos que están muy motivados por el incentivo financiero, pero ciertamente existe”, dijo a Medscape. Cuando observa la variación extrema de las tasas de vigilancia activa, no hay duda de que factores como el reembolso jugarán un papel”.

Catalunya, que durante la primera década de los 2000 debatió regularmente con Klotz sobre el concepto de AS, dijo que hoy recomienda AS cuando corresponde.

“La variabilidad de la adopción de AS entre las prácticas y los médicos varía de 0% a 100%. Por lo tanto, algunos son demasiado ‘apretados’ al recomendar AS y otros son ‘demasiado flexibles’. No intento dirigir [patients] en tratamiento a menos que crea que sería su mejor opción. Sin embargo, algunos optan por la vigilancia cuando creo que están cometiendo un error, y algunos optan por el tratamiento cuando creo que la vigilancia habría sido una elección racional”.

Cooperberg estuvo de acuerdo en que un enfoque personalizado es importante y que tanto los médicos como los pacientes deben ser flexibles en la toma de decisiones. “Siempre habrá algunos hombres con enfermedad de bajo grado que deban recibir tratamiento inmediato. Por ejemplo, un hombre joven con enfermedad de gran volumen, incluso si es Gleason 3+3”, dijo. “Si es claramente inevitable que vaya a necesitar tratamiento, razonablemente podría tomar la decisión de recibir tratamiento inmediato”.

Cooperberg, Klotz y Catalunya han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Práctica de Urología. Publicado el 1 de mayo de 2022. Texto completo

Howard Wolinsky es un escritor médico residente en Chicago y editor de TheActiveSurveillor.com. Ha estado en vigilancia activa desde 2010.

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