la historia y el futuro de la psicocirugía

A principios del siglo XX, hubo algunos psiquiatras, quizás intrépidos, quizás engañados, que, a pesar de no tener una formación quirúrgica formal, se vieron impulsados ​​a romper los cráneos de sus pacientes.

Inspirados por las innovaciones quirúrgicas de la época, tenían curiosidad sobre la naturaleza física de la psique y si los procedimientos quirúrgicos invasivos podrían ser una cura para la enfermedad psiquiátrica.

Hoy suena ridículo. En las clases de las escuelas de medicina modernas, no suele haber mucha superposición entre los que van a las carreras de psiquiatría y cirugía. Pero hace un siglo, los tratamientos efectivos para la mayoría de las enfermedades mentales eran escasos. El naciente campo de la psiquiatría apenas comenzaba a categorizar y definir las enfermedades mentales.

Mientras tanto, la cirugía estaba en el apogeo de su era de segundo año: había una capacidad creciente para resecar órganos internos sin mucho conocimiento de su función real. Y a pesar de que la psiquiatría es un campo relativamente joven, se aceptaba que las enfermedades mentales eran causadas por disfunciones en el cerebro. Y así, las curas quirúrgicas para los síntomas psiquiátricos parecían una búsqueda prometedora; y es uno que está volviendo gradualmente a la atención moderna de la salud mental.

La política de todo

La llamada “psicocirugía” le debe mucho a la Era Progresista.

Este fue un período de intensa reforma social y política que comenzó alrededor de 1890 y se manifestó en la medicina con el surgimiento de una atención médica organizada y con la ciencia informando a la medicina a un nivel sin precedentes.

Desapareció el concepto de los cuatro humores: sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla. Durante siglos se supuso que la enfermedad era causada por un desequilibrio entre estos humores. Con gigantes científicos como Santiago Ramón y Cajal (1852–1934) promoviendo la neurociencia y la microscopía, con Louis Pasteur (1822–1895) promoviendo la teoría de los gérmenes y Joseph Lister (1827–1912) aplicando la teoría de los gérmenes a la cirugía, la medicina de finales del siglo XIX reconoció al cerebro como el asiento de la mente y personalidad.

El neuropsiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt fue uno de los primeros en incursionar en la psicocirugía moderna. Sin entrenamiento quirúrgico formal, en 1888 realizó craneotomías e indujo lesiones en la sustancia blanca cerebral en seis pacientes psiquiátricos descritos como agresivos y crónicamente excitados y con delirios paranoides.

Los procedimientos arrojaron resultados cuestionables y la comunidad médica se mostró escéptica, si no sorprendida. Perseguir operaciones psicoquirúrgicas subvencionadas entre los médicos durante décadas.

Sin embargo, casi al mismo tiempo, el psiquiatra estadounidense Enrique algodón tomó el bisturí para operar fuera del cerebro con el fin de tratar enfermedades mentales.

Esta era a la vez una suposición progresiva e incorrecta: que la enfermedad mental podría deberse a un mecanismo físico, biológico.

Esta idea es cada vez más aceptada hoy en día con cada nueva variante genética relacionada con enfermedades mentales y con ciertas infecciones y reacciones inmunitarias. asociado con trastornos del cerebro. Sin embargo, el enfoque de Cotton estaba lejos de ser científicamente sólido.

En 1913, un reporte se publicó mostrando que la bacteria espiroqueta podía aislarse del cerebro de personas que habían muerto con anormalidades neuropsiquiátricas. Ahora sabemos que estos pacientes probablemente murieron de neurosífilispero Cotton interpretó los hallazgos como que implicaban que depresión y los trastornos delirantes pueden deberse a una infección corporal que llega al cerebro.

Así que optó por lo que consideraba una fruta quirúrgica madura: los dientes de sus pacientes.

Cotton llegó a creer que la mayoría de los trastornos psiquiátricos subyacentes eran una infección dental, yendo tan lejos como para que le quitaran algunos de sus dientes cuando le preocupaba que su propia salud mental estuviera fallando. Peor aún, extrajo todos los dientes de sus hijos y esposa como medida profiláctica contra la enfermedad mental.

Si la extracción de unos pocos, varios o todos los dientes no fuera suficiente para aliviar los síntomas conductuales en un paciente dado, se abriría camino a través del cuerpo, resecando amígdalas, vesículas biliares, bazos, estómagos, colon y cualquier otra cosa conocida por albergar bacterias. Por lo tanto, durante su mandato en el Asilo Lunático, un nombre lamentablemente ofensivo y anticuado, en Trenton de 1907 a 1930, Cotton y su personal extrajeron más de 11.000 dientes, miles de amígdalas y muchos otros órganos. La mortalidad superó el 30% para las grandes operaciones, como las colectomías.

La próxima ola de psicocirugía

Coincidiendo con la jubilación de Cotton en 1930 y su posterior muerte en 1933, los investigadores de Yale, Carlyle Jacobson y John Fulton, realizaron una investigación. La pareja lesionó y resecó regiones de cerebros de chimpancés para ayudar a dilucidar la anatomía y la función del cerebro, investigación que hoy se consideraría cruel y es ilegal. Presentaron su trabajo en una conferencia muy concurrida. La mayoría de los asistentes estaban horrorizados, pero unos pocos estaban bastante impresionados. Este último grupo incluía al neurólogo portugués Antonio Egas Moniz y al neurólogo y psiquiatra estadounidense Walter Freeman, futuro cofundador de la Junta Estadounidense de Psiquiatría y Neurología, que operó los cerebros de numerosos pacientes humanos.

Al llegar a la conclusión de que el estudio de Yale en chimpancés significaba que la cirugía en el lóbulo frontal podía curar varios síntomas de comportamiento que los animales del estudio parecían mostrar antes de la cirugía, Moniz desarrolló lo que llamó leucotomía frontal. En este procedimiento, se insertó un instrumento, el “lecuotomo”, a través de una perforación en el cráneo. Luego se insertó un cable y se manipuló para cortar en un patrón circular en el cerebro. Aunque no estaba entrenado en cirugía, Freeman también estaba ansioso por probar el procedimiento, igualmente animado por un estudio con chimpancés presentado en la conferencia.

Moniz recibiría el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1949 por su investigación.

Mientras tanto, haciendo equipo con el neurocirujano James Winston Watts, Freeman, que no era cirujano, modificó la leucotomía de Moniz y le dio otro nombre: lobotomía prefrontal. Según los informes, el procedimiento fue eficaz en el tratamiento de pacientes con depresión, ansiedad, psicosis y otras afecciones conductuales, así como algunos trastornos convulsivos.

Menos publicitado fue el hecho de que los pacientes a menudo sufrían una recaída de sus dolencias, incluso tan pronto como unas pocas semanas después del procedimiento, por lo que no era raro que los pacientes se sometieran al procedimiento varias veces. Sin embargo, las lobotomías se hicieron cada vez más comunes en las décadas de 1930 y 1940. Rose Marie Kennedy, hermana del futuro presidente de los Estados Unidos, se sometió al procedimiento y herida hasta institucionalizado en Wisconsin. Su historia no se reveló hasta mucho después del ascenso de su hermano al Despacho Oval.

Frustrado por la inconveniencia de la necesidad de un neurocirujano, un quirófano, un anestesiólogo y las diversas enfermeras y técnicos que mantenían la lobotomía fuera del alcance de los diversos asilos en los Estados Unidos, Freeman buscó una solución más simple. procedimiento. Encontró uno en el trabajo del psiquiatra italiano Amarro Fiamberti, que había empleado un enfoque transorbital a partir de 1937.

Esto significaba eludir el ojo para acceder al cerebro. Y Freeman logró que el procedimiento fuera aún peor de lo que parece.

Inspirándose en un picahielos de cocina con el que practicaba con pomelos, desarrolló un instrumento giratorio que se colocaba sobre el ojo y que podía lobotomizar a un paciente en el transcurso de un minuto. Solo requería anestesia local o la inducción de un ataque por un choque electroconvulsivo.

Desde mediados de la década de 1940 en adelante, Freeman comenzó a realizar la “lobotomía con picahielos” en un paciente tras otro y continuó haciéndolo, a pesar de las numerosas objeciones de Watts. Freeman y Watts compartieron caminos, y poco después, Moniz también terminó su asociación con Freeman.

Mientras tanto, Freeman se fue de gira para enseñar su procedimiento. A principios de la década de 1950, miles de pacientes habían sido lobotomizados con la técnica de Freeman, incluidos aproximadamente 3500 en los que el propio Freeman realizó el procedimiento. En cuanto a la técnica estéril, Freeman no se preocupó por ella. Una fotografía muestra a Freeman y Watts lobotomizando a un paciente con la técnica anterior del agujero de rebaba. Freeman no usa bata, ni guantes, y su nariz sobresale por encima de su máscara.

Para demostrar la velocidad y la facilidad de su procedimiento, a veces Freeman lobotomizaba ambos lados del cerebro a la vez, uno con cada mano. Era un showman, después de todo, un rasgo que trajo trágicas consecuencias en 1951. Durante un procedimiento de lobotomía, se detuvo para tomar una foto. Cuando se apartó de su paciente, su instrumento penetró demasiado profundamente, causando una hemorragia fatal. Continuó realizando el procedimiento en más pacientes.

Ese mismo año, prometazinael primer medicamento antipsicótico, fue aprobado en los Estados Unidos, iniciando un proceso que finalmente significaría el fin de las lobotomías generalizadas, pero no hasta que una comisión presidencial expuso los problemas a principios de la década de 1970.

Para ese entonces, se estimaba 40.000 a 50.000 personas se había sometido a una lobotomía. Numerosas muertes y debilitaciones se atribuyeron directamente al procedimiento. En consecuencia, las representaciones de la técnica se abrieron paso en la cultura popular, el ejemplo más famoso en la novela y la película, uno volo sobre el nido del cuco.

A pesar de los horrores de una cirugía tan descuidada e inapropiadamente aplicada, los estudios de resonancia magnética en pacientes con lobotomía que sobrevivieron hasta la década de 1990 y más allá han ayudado a dilucidar lesiones de varias vías frontocinguladas, frontotalámicas y frontocapsulares. Los hallazgos respaldan la idea de que la lesión, por cruda que fuera, hizo algo para aliviar la ansiedad y otros síntomas al cortar las conexiones entre las regiones involucradas en la planificación en el lóbulo frontal y los centros más profundos, como el tálamo y partes del sistema límbico involucradas. en emoción

Esto encaja con una idea de Moniz, que síntomas de lo que hoy se llama desorden obsesivo compulsivo (OCD), que aparentemente caracterizó a una parte de sus pacientes quirúrgicos, resultó de una señalización excesiva entre el lóbulo frontal y las áreas más profundas. Tras los rápidos avances, tanto en la neurocirugía estereotáctica como en la aclaración de la base neuroanatómica de algunas enfermedades psiquiátricas a finales del siglo XX, se preparó el escenario para los procedimientos mucho más precisos que se emplean en la actualidad (principalmente en casos refractarios al tratamiento).

La historia de la psicocirugía puede parecer impactante, pero quizás no sea tan extravagante después de todo. Hoy en día, las intervenciones neuroquirúrgicas se muestran prometedoras en el tratamiento de trastornos del cerebro. Implantar electrodos y simplemente lesionar ciertas áreas del cerebro son usados como último recurso en pacientes con trastornos del estado de ánimo y ansiedad, incluido el TOC. Estos procedimientos incluyen cingulotomía anterior, leucotomía límbica, capsulotomía anteriory tractotomía subcaudada, técnicas que podrían considerarse lobotomías más localizadas

Utilizando técnicas estereotácticas e imágenes avanzadas, estos procedimientos implican una precisión micrométrica y, por supuesto, los llevan a cabo neurocirujanos, no psiquiatras. Además, la selección de pacientes requiere discusiones detalladas entre los pacientes, sus familias y un extenso equipo médico, quirúrgico y de salud mental interdisciplinario.

Pero la psicocirugía moderna tiene una cosa en común con la psicocirugía de hace 100 años: en ambos casos, la cirugía produce alguna interrupción en la comunicación entre diferentes regiones del cerebro, a menudo involucrando el sistema límbico y la corteza frontal, que están involucrados, respectivamente, en las emociones y planificación y cognición complejas.

Esto sugiere que si bien los primeros psiquiatras estaban (disculpen el juego de palabras) locos al aventurarse a penetrar el cráneo, sin embargo, desempeñaron un papel en la configuración de la atención psiquiátrica moderna.

David M. Warmflash, MD, es un escritor independiente sobre ciencia y salud que vive en Portland, Oregón. Su libro reciente, Luna: una historia ilustrada: de los mitos antiguos a las colonias del mañanacuenta la historia del papel de la luna en una gran cantidad de eventos históricos, desde el origen de la vida hasta los primeros sistemas de calendario, el surgimiento de la ciencia y la tecnología, hasta el amanecer de la era espacial.

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