La demanda del cirujano de LI busca revocar las protecciones ‘Sin sorpresas’ en las facturas médicas

Un médico de Long Island argumentará en un tribunal federal el próximo mes que se debe revocar una ley federal que protege a los pacientes de facturas médicas de emergencia sorpresa.

El Dr. Daniel Haller, cirujano de Long Island Surgical PLLC en Rockville Center que trata a pacientes en tres hospitales del condado de Nassau, argumenta en su demanda que los elementos de la Ley No Sorpresas violan la Constitución de los Estados Unidos. La jueza Ann M. Donnelly tiene programada una audiencia sobre el caso en Central Islip el 7 de junio.

La ley, que entró en vigencia este año, prohíbe a los hospitales y otros proveedores facturar a los pacientes asegurados por servicios fuera de la red a tarifas más altas que las de la red en ciertas circunstancias, por ejemplo, en una emergencia o si un paciente programó un procedimiento. en un centro dentro de la red pero recibió atención de un médico fuera de la red.

En su queja de 18 páginas, Haller escribió que la ley “toma la propiedad de los médicos sin una compensación justa al prohibir que los médicos recuperen el saldo del valor justo de sus servicios de sus pacientes”. Haller y Long Island Surgical presentaron la demanda contra el Departamento de Salud y Servicios Humanos federal y otras agencias y funcionarios el 31 de diciembre, el día anterior a la entrada en vigencia de la ley.

Funcionarios federales argumentaron el mes pasado en una respuesta de 50 páginas que la ley es constitucional y que la demanda debería ser desestimada. Antes de la Ley Sin Sorpresas, los pacientes enfrentaban cargos “asombrosos y, a veces, ruinosos” por atención fuera de la red, como una factura de $101,000 enviada a un paciente de cirugía de columna, a pesar de que el paciente había confirmado que su cirujano estaba dentro de la red. , escribieron los funcionarios federales.

Haller y su abogado, Edward A. Smith de Abrams Fensterman, LLP en White Plains, no respondieron a las solicitudes de comentarios.

Los defensores de los consumidores dicen que la demanda de Haller tiene como objetivo una medida que protege a los pacientes de facturas médicas potencialmente devastadoras. La demanda busca “desmantelar las protecciones al consumidor contra las facturas médicas sorpresa que el Congreso puso en marcha… sobre una base muy popular y ampliamente bipartidista”, dijo Katie Keith, directora de Política de Salud e Iniciativa Legal en O’Neill del Centro de Derecho de la Universidad de Georgetown. Instituto de Derecho Nacional y Global de la Salud.

Y la ley federal protege a todos los que pagan un seguro, ya que establece límites a las altas tarifas fuera de la red que elevan el costo de las primas de seguro médico para todos, dijo Keith.

En la demanda, Haller escribió que él y otros cirujanos de Long Island Surgical realizan casi 2700 consultas de emergencia y procedimientos quirúrgicos en pacientes ingresados ​​en las salas de emergencia de los hospitales cada año, y aproximadamente el 78 % de esos pacientes están inscritos en planes que están fuera de servicio. red para la práctica. Un sitio web a nombre de la práctica, lisurgical.com, enumera a Haller y otros cuatro médicos.

estado contra ley Federal

La Ley No Sorpresas recibió apoyo bipartidista y fue firmada por el presidente Donald Trump en 2020.

Una ley estatal que entró en vigencia en 2015 también prohíbe a los proveedores enviar facturas “sorpresas” a pacientes asegurados por atención fuera de la red. Según la ley federal y estatal, los pacientes asegurados están protegidos contra el pago de tarifas que excedan sus tarifas dentro de la red, incluso si reciben atención fuera de la red en caso de emergencia, o si reciben atención de proveedores fuera de la red en un centro. -facilidad de red. Si los proveedores cobran tarifas fuera de la red que exceden las tarifas dentro de la red, los proveedores deben buscar la diferencia con las aseguradoras, no con los pacientes. Y si surge una disputa sobre el pago, el proveedor y la aseguradora van a arbitraje.

Haller argumenta en su demanda que la ley federal impone restricciones que son más estrictas que las de la ley de Nueva York e injustas para los proveedores.

En una emergencia, cuando el paciente “no ha acordado con el médico los honorarios del médico”, según la ley del estado de Nueva York, el médico tiene derecho a “que se le pague por los servicios que ha prestado sobre la base de un contrato implícito con el paciente”, argumentó Haller.

El monto adeudado según la ley de Nueva York se basa en el “valor razonable” de los servicios, según un análisis de los “cargos habituales y habituales” de los proveedores, escribió. El estado determina esos valores en base a datos regionales.

Por el contrario, argumentó Haller, la ley federal “priva al médico de este derecho”. En disputas de pago arbitradas bajo la ley federal, escribió, los árbitros deben considerar las tarifas dentro de la red de las aseguradoras y no se les permite considerar “cargos habituales y acostumbrados”, escribió.

Dichos cargos “habituales” suelen ser más altos que las tarifas negociadas dentro de la red, dijeron analistas de políticas de salud.

Dos meses después de que Haller presentara su demanda, en un caso separado, un juez federal de Texas anuló esas restricciones sobre lo que los árbitros pueden considerar y escribió que colocan un “pulgar en la balanza” a favor de las aseguradoras. tarifas dentro de la red. Se espera que el gobierno federal emita un nuevo conjunto de reglas de arbitraje este verano.

Disputa sobre cómo fijar tarifas

Wendy Darwell, presidenta y directora ejecutiva de Suburban Hospital Alliance del estado de Nueva York, con sede en Hauppauge, que representa a los hospitales en Long Island y en el valle de Hudson, se negó a comentar sobre la demanda de Haller.

Darwell dijo que los hospitales han “apoyado con entusiasmo” las leyes estatales y federales que protegen a los pacientes asegurados de facturas médicas inesperadas fuera de la red, pero los hospitales se oponen a las reglas de arbitraje que, según ella, ponen demasiado énfasis en las tarifas dentro de la red de las aseguradoras.

En una emergencia, dijo, “los consumidores no deberían tener que pensar en otra cosa además de recibir la atención que necesitan con urgencia, tan pronto como puedan obtenerla”.

Sin embargo, dijo Darwell, muchos hospitales y médicos se oponen a las reglas de arbitraje que, según ella, ponen a los hospitales y otros proveedores médicos en desventaja en las disputas de pago con las aseguradoras. El fallo del juez de Texas “invalidó” esas reglas, y “parece probable” que las reglas finales del gobierno federal para los árbitros les permitan considerar una variedad de factores, dijo Darwell.

Algunos analistas de políticas de salud y defensores de los consumidores continúan argumentando a favor de medidas que requerirían que los árbitros usen las tarifas dentro de la red como punto de referencia.

Haller preside el departamento de cirugía en Mercy Hospital en Rockville Centre, y también tiene privilegios en St. Joseph Hospital en Bethpage, pero no es un empleado de Catholic Health, según el sistema de Catholic Health con sede en Rockville Centre, que incluye ambos hospitales. . Además, tiene privilegios en Mount Sinai South Nassau en Oceanside, parte del Sistema de Salud Mount Sinai con sede en Manhattan, pero tampoco es un empleado allí, según Mount Sinai South Nassau.

Tanto Catholic Health como Mount Sinai South Nassau se negaron a comentar sobre su demanda.

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