La corte aprueba la denegación de cobertura para atención de salud mental y abuso de sustancias

Si se permite que se mantenga, la decisión de un panel de tres jueces de la Corte de Apelaciones del Noveno Circuito de EE. UU. destruirá el progreso que se ha logrado para ayudar a garantizar que los pacientes reciban la atención de salud mental y trastornos por uso de sustancias médicamente adecuada que necesitan y merecen, los médicos informar a un tribunal federal de apelaciones.

La sentencia en el caso, Witt v. salud unidapermite que United Behavior Health (UBH), una aseguradora y administradora del plan, decida si los servicios incluidos en los planes de beneficios de salud son médicamente necesarios y se pagarán según un “conjunto de políticas y pautas clínicas” que la compañía creó internamente y que no cumplen con los estándares de atención generalmente aceptados.

Centro de Litigios de la Asociación Médica Estadounidense y Sociedades Médicas Estatales se unió a la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), la Asociación Psiquiátrica de California, la Asociación Médica de California (CMA) y las Sucursales del Distrito de California de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría para presentar un escrito amicus que insta al tribunal a conceder una petición que permitirá una nueva audiencia del caso o para el panel completo de la Corte de Apelaciones del Noveno Circuito de EE. UU. para volver a escuchar el caso.

“Estas pautas ‘se supone que reflejan los estándares de atención generalmente aceptados’, pero están muy por debajo de estos estándares”, dice el resumen. “De hecho, el propio testigo experto de UBH admitió que las pautas de UBH son mucho más restrictivas que los estándares generalmente aceptados”. Ese médico testigo “testificó que ningún médico ‘que se precie’ usaría las pautas de UBH para ‘hacer juicios clínicos’ debido a ‘discrepancias’ irreconciliables[ies]’ entre las pautas y los estándares de atención generalmente aceptados requeridos según los términos del plan”.

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Leer el carta (PDF) que la AMA y casi otras 100 organizaciones preocupadas por el “fallo profundamente defectuoso” enviado al Departamento de Trabajo de EE. UU. después de la decisión del panel de tres jueces de apelación.

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El fallo del panel de tres jueces del Tribunal del Noveno Circuito de EE. UU. anuló una opinión del juez de distrito de EE. UU. Joseph Spero. En 2019, Spero emitió una “reprimenda detallada y mordaz a [UBH] por anteponer los intereses financieros del pagador a la seguridad y el bienestar de los pacientes entre 2011 y 2017 en cuatro estados: Connecticut, Illinois, Rhode Island y Texas”, según el Resumen informativo del AMA Advocacy Resource Center sobre la Witt v. salud unida caja.

El resumen del tema del Centro de recursos de defensa de AMA agrega que “las pautas desarrolladas por las sociedades médicas de la nación pueden ser la verdadera estrella del fallo” que emitió el juez Spero en 2019 y anuló el panel de tres jueces del 9.º circuito de EE. UU. Estos incluyen los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción, así como las pautas de la APA, la Asociación Estadounidense de Psiquiatras Comunitarios y la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente.

Impulsados ​​por los esfuerzos de promoción de la AMA y las sociedades médicas estatales, los fiscales generales que representan a Connecticut, Illinois y Rhode Island presentó conjuntamente un escrito de amicus curiae (PDF) que también busca una nueva audiencia del panel completo del fallo desfavorable de los tres jueces.

Las pautas de determinación de cobertura de UBH “no alcanzan lamentablemente” los estándares de atención generalmente aceptados, explica el informe del Centro de Litigios de AMA, APA, CMA y otros.

Las pautas entran en conflicto con los estándares de atención generalmente aceptados y socavan el tratamiento del paciente porque:

  • Concéntrese en la “estabilización de la crisis” y la supresión de los síntomas en lugar de tratar las afecciones subyacentes de los pacientes.
  • No brinde atención continua, aunque ese sea el estándar de atención generalmente aceptado.
  • No pague por la atención coordinada de condiciones concurrentes, lo que perjudica las evaluaciones multidimensionales precisas que forman la base de cualquier nivel de decisión de atención.

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Witt v. salud unida La decisión se desvía de la anterior e interferirá con la capacidad de los médicos y otros profesionales de la salud para brindar la atención médicamente necesaria. Los pacientes con trastornos de salud mental y uso de sustancias tendrán menos acceso a la atención y una atención menos efectiva en comparación con los pacientes que buscan atención por dolencias físicas, dicen los médicos al tribunal.

Además, el fallo se produce en medio de la pandemia de COVID-19, que ha exacerbado la necesidad de atención de salud mental y trastornos por uso de sustancias, atención a la que a menudo era difícil acceder incluso antes de que COVID-19 ingresara al vocabulario global.

“Mientras se limitan de boquilla al cumplimiento de los estándares de atención generalmente aceptados, UBH y otras aseguradoras en todo Estados Unidos han adoptado políticas que caracterizan erróneamente como ‘médicamente innecesarios’ numerosos servicios cubiertos por los planes a pesar de que dichos servicios cubiertos son totalmente consistentes con los estándares generalmente aceptados” de atención de salud mental o trastorno por uso de sustancias, dice el escrito al instar a la corte a reconsiderar el caso. “Se puede esperar que estas aseguradoras confíen en la decisión del panel para reducir la disponibilidad de atención psiquiátrica y adoptar políticas que impidan la capacidad de los profesionales de la salud mental para brindar la atención médicamente necesaria para sus pacientes”.

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