Incluso cuando el seguro cubre la FIV, abundan las facturas elevadas y las molestias

Después de años de intentar tener un bebé sin éxito, Brenna Kaminski y su esposo, Joshua Pritt, decidieron probar la fertilización in vitro.

Solo 15 estados requieren seguro para cubrir tratamientos de fertilidad, y Florida, donde viven Kaminski y Pritt, no es uno de ellos. Aún así, el seguro de la pareja, del trabajo de Pritt en una compañía de energía, lo hizo, colocándolos entre la afortunada minoría de estadounidenses cuyo plan de seguro cubre el costoso procedimiento de fertilidad. Kaminski y Pritt calcularon cuál sería su parte del costo de una ronda de FIV: $2,700, el desembolso máximo según su póliza.

En cambio, después de muchos giros y vueltas con dos prácticas especializadas, pagaron más de $15,000 por dos rondas de FIV, incluidos todos los medicamentos. Y, como es cierto para el mayoría de los procedimientos a nivel nacional (las tasas de éxito varían del 12 al 49 por ciento dependiendo de la edad de la paciente), ninguna ronda resultó en un embarazo viable. “Todo esto ha sido una pesadilla”, dijo Kaminski, de 37 años, quien se dedica a la comercialización y la escritura como freelance. “El estrés ha sido increíble”.

Acerca de 1 de cada 5 mujeres tienen problemas para quedar embarazadas y la FIV se ha convertido en un camino común hacia la paternidad para muchas. Pero incluso a medida que crece la demanda, la cobertura de seguro sigue siendo limitada. Alrededor del 27 por ciento de las empresas con 500 o más empleados cubrieron la FIV en 2020, frente al 24 por ciento en 2015, según Merceruna empresa de consultoría.

“La infertilidad es una enfermedad y debe tratarse como tal, y la cobertura del seguro debe reflejar eso”, dijo Dra. Kara Goldman, profesor asociado de obstetricia y ginecología en la Universidad Northwestern. “La cobertura a menudo es incompleta porque las personas con demasiada frecuencia no ven la infertilidad como igual a otras enfermedades”.

La aseguradora de Kaminski, Blue Cross and Blue Shield of Illinois, ofreció una lista de proveedores de FIV dentro de la red cerca de la casa de la pareja en Melbourne, Florida. Para la atención dentro de la red, la pareja sería responsable del 20 por ciento de los costos. Para la atención fuera de la red, tendrían que pagar el 40 por ciento.

Los primeros especialistas dentro de la red que probaron, en la primavera de 2020, tenían una oficina cercana, en Viera, Florida. Pero después de ver a un médico, se enteraron de que tenían que viajar tres horas y media a Miami, donde el médico realizó los procedimientos de FIV en tres visitas separadas.

La pareja pagó alrededor de $2,700 de su bolsillo solo por los medicamentos. También pagaron $500 adicionales porque la clínica de fertilidad les exigió usar un laboratorio fuera de la red para los análisis de sangre.

En noviembre de 2020, la pareja decidió volver a intentarlo, con otro grupo médico de fertilidad incluido en su red de proveedores de Blue Cross. Fue en Winter Park, Florida, a una hora en coche de su casa.

Kaminski visitó a los médicos en el Centro de Medicina Reproductiva y programaron que comenzara el procedimiento en sus instalaciones en el mismo edificio. Pero esa instalación, el Orlando Avenue Surgery Center, no estaba en la red de Blue Cross.

Kaminski dijo que el centro de cirugía le dijo que era probable que pronto se agregara a la red de Blue Cross, y ella solicitó a la aseguradora una exención para que la atención del centro se considerara dentro de la red. Los agentes de servicio al cliente de la aseguradora le dijeron que obtendría la exención, pero no se lo confirmaron por escrito. Aún así, siguió con el procedimiento.

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Tuvo lugar en 2021, y Kaminski nuevamente esperaba pagar alrededor de $ 2,700 de su bolsillo por la atención del especialista en FIV en Winter Park. Sabía que enfrentaría costos de desembolso por separado para los medicamentos utilizados en la FIV.

Pero debido a que Blue Cross consideró que su atención estaba fuera de la red, dijo Kaminski, la clínica y su centro de cirugía le facturaron más de $ 6,000. Eso fue más de casi $ 4,000 en costos de medicamentos de bolsillo.

Kaminski ha pasado casi un año intentando que Blue Cross trate su segunda ronda de FIV como dentro de la red. Dijo que es injusto que Blue Cross haya incluido la clínica de fertilidad de Winter Park en su red de proveedores si sus médicos realizaron el procedimiento de FIV real en un centro de cirugía fuera de la red. El centro de cirugía es propiedad de algunos de los médicos de la clínica.

En una declaración a KHN, el director ejecutivo del Centro de Medicina Reproductiva, Esteban marrón, no abordaría el caso de Kaminski específicamente a pesar de que le había dado permiso para discutirlo. En un correo electrónico, Brown escribió que la clínica fue transparente con todos sus pacientes de que su centro de cirugía no estaba en la red de Blue Cross.

Brown dijo que las bajas tasas de reembolso no son lo que ha mantenido al centro de cirugía fuera de la red de Blue Cross. En cambio, dijo, la aseguradora no actuó con rapidez, ya que tardó más de cuatro años en agregar el centro de cirugía a su red de proveedores. “La razón para no estar inicialmente dentro de la red con BCBS se basó únicamente en la falta de respuesta de BCBS”, dijo Brown.

Antes de realizar cualquier tratamiento, dijo Brown, la clínica les da a sus pacientes estimaciones de los costos de sus procedimientos en función de su seguro. Kaminski recibió una estimación que decía que podría esperar pagar entre $3,000 y $4,000 solo por la transferencia de los embriones cultivados en el laboratorio a su útero.

En marzo de 2021, aproximadamente un mes después de que Kaminski completara su tratamiento, el centro de cirugía Winter Park se agregó a la red de proveedores de Blue Cross.

En febrero de 2022, KHN se puso en contacto con el proveedor y la aseguradora. En dos semanas, Blue Cross le dijo a la pareja que consideraría todos los servicios que recibieron en el centro de cirugía dentro de la red y pagó todas sus facturas en su totalidad. Kaminski y Pritt ya no le debían nada al centro. Blue Cross había dicho inicialmente que pagaría una parte nominal de las facturas en disputa por un total de $21,450 por atención en 2020 y 2021 porque el centro de cirugía estaba fuera de su red.

Blue Cross también confirmó a la pareja que en enero de 2021 les había otorgado una exención para que todas las facturas del centro quirúrgico pudieran considerarse dentro de la red. Por error, no se aplicó la exención, por lo que enfrentaron los altos cargos fuera de la red.

“Finalmente tiene sentido lógico”, dijo Pritt después de enterarse de que su disputa de facturación se resolvió. “Es bueno saber que no recibiremos más facturas”.

Después de que Blue Cross decidiera cubrir la FIV en Winter Park, la pareja recibió $1,600 de vuelta del Orlando Avenue Surgery Center.

Juan Simley, un vocero de Blue Cross and Blue Shield of Illinois, dijo: “Con las exenciones que no son de rutina, pueden ocurrir errores. La buena noticia es que generalmente se solucionan rápidamente”.

En este caso, sin embargo, tomó casi un año.

Los expertos dicen que el caso de Kaminski muestra que incluso cuando las personas tienen cobertura para la FIV, pueden quedarse con facturas enormes. Además, las listas de proveedores dentro de la red de las aseguradoras no siempre son precisas. “Se siente como un cebo y un cambio”, dijo Sabrina Corlette, profesora de investigación y codirectora del Centro de Reformas del Seguro Médico de la Universidad de Georgetown.

Una nueva ley federal de seguros, la Ley No Sorpresas, entró en vigencia en enero de 2022. Dice que los pacientes no tienen que pagar más que el monto del costo compartido dentro de la red si el directorio de proveedores de la aseguradora proporciona información incorrecta.

No está claro si la ley se aplicaría en casos como el de Kaminski y Pritt. Incluso si lo hiciera, la ley entró en vigor demasiado tarde para ellos.

Betsy Campbell, directora de participación de Resolve: The National Infertility Association, una organización de defensa del paciente, dijo que el caso de Kaminski muestra que la cobertura de seguro no siempre está diseñada en torno al paciente. “El tratamiento de la infertilidad es una serie de procedimientos muy complejos que involucran trabajo de laboratorio, cirugía, anestesia, y debe brindarse de una manera que el sistema de seguros no siempre ha respetado”, dijo.

Con demasiada frecuencia, el seguro hace que una pareja pase por obstáculos para obtener la atención que necesita, dijo Campbell. “Todos deberían tener derecho a formar una familia, y no debería importar para qué empleador trabaja, o en qué estado vive, o qué tan grande es el cheque que puede escribir”, dijo Campbell.

Kaminski y Pritt no se dan por vencidos en tener hijos. Por ahora, están buscando otros tratamientos de fertilidad que no sean FIV.

Bill of the Month es una investigación colaborativa realizada por KHN y NPR que disecciona y explica las facturas médicas. ¿Tiene una factura médica interesante que desea compartir con nosotros? Cuéntanos sobre eso! KHN (Kaiser Health News) es una sala de redacción nacional que produce periodismo detallado sobre temas de salud. Junto con Policy Analysis and Polling, KHN es uno de los tres principales programas operativos en KFF (Fundación de la Familia Kaiser). KFF es una organización sin fines de lucro dotada que brinda información sobre temas de salud a la nación.

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