Formación de ampollas masivas múltiples dentro del pulmón de un paciente infectado con SARS-CoV-2

El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ha alterado el mundo durante más de dos años y continúa impactando al mundo de muchas maneras. Esta enfermedad tiene un amplio espectro de presentaciones que pueden ir desde ningún síntoma hasta un rápido deterioro y la muerte. Las complicaciones del SARS-CoV-2 incluyen insuficiencia respiratoria aguda, neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lesión hepática aguda, lesión cardíaca aguda, shock séptico, coágulos de sangre, síndrome inflamatorio multisistémico en niños y fatiga crónica. Aunque existen muchas complicaciones como estas y otras, todavía estamos viendo desarrollos novedosos relacionados con el virus. En este informe de caso, presentamos a un paciente con SARS-CoV-2 que al mismo tiempo tenía una bulla pulmonar izquierda masiva de etiología desconocida. Debido al tamaño y la escala de esta bulla, sospechamos que se trata de una complicación de su infección por SARS-CoV-2. Algunos casos han sido descritos en la literatura antes y aquí nos gustaría aportar otro. Nuestro objetivo es ayudar a expandir el cuerpo de evidencia que demuestra la naturaleza atípica y de gran alcance que el SARS-CoV-2 puede presentar hoy.

Introducción

El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo sintomático (SARS-CoV-2) se presenta principalmente con hallazgos pulmonares clásicos de disnea, cambios en las pruebas de función pulmonar, síntomas similares a los de la neumonía y cambios fibróticos [1-3]. La formación de ampollas es una presentación rara en relación con el SARS-CoV-2.

La tomografía computarizada (TC) de tórax juega un papel crucial en el manejo de las complicaciones del SARS-CoV-2, especialmente en relación con la neumonía [3]. La progresión de la neumonía relacionada con el SARS-CoV-2 se rastrea principalmente mediante TC de tórax. Cuando la neumonía se presenta con SARS-CoV-2, una tomografía computarizada de tórax a menudo mostrará inicialmente opacidades en vidrio esmerilado y consolidación. Esto deja al pulmón con cambios fibroquísticos en los orígenes de la lesión pulmonar. Sin embargo, solo un puñado de casos desarrollan ampollas pulmonares y/o neumotórax, como se informa en la literatura hasta este momento. [4].

Aquí presentamos el caso de un hombre de 59 años, cuya infección por SARS-CoV-2 se complicó con una bulla pulmonar masiva.

Presentación del caso

Presentamos el caso de un varón de 59 años con antecedentes de cirugía torácica (no está claro si fue lobectomía o neumonectomía) por herida de bala (GSW), artralgias y tabaquismo (40 cajetillas al año). . El paciente se presentó en octubre de 2021 con debilidad generalizada, dolor abdominal, pérdida de apetito, diarrea y mareos durante una semana. Estaba alerta, despierto, orientado en lugar, tiempo y persona, y disneico. El examen físico reveló ruidos respiratorios reducidos en el lado izquierdo. A su llegada, sus signos vitales eran presión arterial 94/81 mmHg, pulso 77 latidos por minuto, temperatura 36,2 °C (97,2 °F) (oral), frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto e índice de masa corporal (IMC) 25,77 kg/m². . La saturación de oxígeno era del 85 % con aire ambiente y se colocó al paciente con una mascarilla facial sin reinhalación. La reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) fue positiva para SARS-CoV-2 en el momento del ingreso. Su radiografía de tórax (Figura 1) en el momento del ingreso reveló la formación de múltiples ampollas masivas en todo el pulmón izquierdo, reemplazando por completo el lóbulo inferior izquierdo. Se consultó a cirugía torácica por ampollas pulmonares gigantes.

Tomografía computarizada (Figura 2) mostró una gran bulla de 12 x 18 x 17 cm en hemitórax superior con compresión medial. También había enfisema del pulmón derecho. El cirujano torácico no recomendó la colocación de un tubo torácico ni la cirugía torácica en ese momento. No había imágenes previas relevantes con las que comparar las lecturas actuales.

El paciente comenzó con cánula nasal de alto flujo 10 L, dexametasona 6 mg IV, remdesivir 100 mg IV, tocilizumab 680 mg IV, ceftriaxona 1 g y azitromicina 500 mg IV. Debido a la ampolla del paciente, no se recomendaron otras intervenciones en el momento de los tratamientos anteriores. Durante el curso hospitalario, el paciente rechazó todos los tratamientos y análisis de sangre, a pesar de los intentos de explicarle la gravedad de su enfermedad. Antes de que pudiera completarse el tratamiento, el paciente escapó del hospital sin recibir el alta médica después de nueve días de tratamiento en el hospital y aún tiene que hacer un seguimiento o regresar a un centro de atención médica.

Discusión

Este caso es ilustrativo de una de las posibles consecuencias del SARS-CoV-2. Aunque nuestro paciente era fumador y tenía antecedentes de cirugía torácica, el gran tamaño y el impacto de sus ampollas, junto con la falta de imágenes anteriores, llevaron a la posibilidad de que su infección por SARS-CoV-2 pudiera haber provocado la formación de ampollas. Ha habido otros casos similares que describen ampollas asociadas con el SARS-CoV-2 [5]. En el caso de nuestro paciente, su estado positivo de SARS-CoV-2 con sus ampollas agrega otra presentación única para observar mientras se investigan las manifestaciones complicadas de SARS-CoV-2.

Una de las herramientas de detección más importantes para la infección por SARS-CoV-2 es una tomografía computarizada de tórax. Los hallazgos incluyen opacidades en vidrio esmerilado, que a menudo se ven en las regiones subpleurales del lóbulo inferior. [5]. Por lo general, estas opacidades se observan en las primeras etapas de la neumonía y probablemente sean causadas por cambios en los alvéolos, ya sea hinchazón, exudado en el espacio alveolar y/o inflamación del tabique. [6].

Otras patologías pulmonares, como la gripe y el SDRA, pueden dar lugar a ampollas pulmonares [7,8]. Sin embargo, no ha habido informes de bullas que causen un efecto de masa en la literatura durante una infección activa por SARS-CoV-2. En el caso de nuestro paciente, es importante no descartar una causa alternativa a sus ampollas idiopáticas que pudo haber surgido coincidentemente durante su infección por SARS-CoV-2. Pero con la literatura que demuestra ejemplos de daño pulmonar que predispone a las ampollas pulmonares, debemos incluir el caso de nuestro paciente en el cuerpo de la literatura que explora los impactos menos conocidos del SARS-CoV-2.

Desafortunadamente, nuestro paciente abandonó el hospital antes de que se completara su tratamiento y antes de que se pudieran realizar pruebas e imágenes adicionales para explorar más a fondo este problema. Nuestro caso destaca la posibilidad de que las ampollas se vinculen con el SARS-CoV-2, y también destaca la importancia de la continuidad del manejo al tiempo que se equilibra el derecho de cada paciente a dar su consentimiento para las pruebas y los tratamientos. Se cree que las ampollas están relacionadas con enfermedades pulmonares subyacentes, como bronquitis, enfisema, fibrosis quística e incluso cáncer. [9]. Nuestro paciente tenía antecedentes de cirugía torácica y la hiperinflación del pulmón residual posterior a la lobectomía puede provocar cambios ampollosos. Nuestro paciente también tenía antecedentes de tabaquismo de 40 años con cambios enfisematosos en el pulmón derecho. Estos podrían haber llevado a la formación de ampollas en nuestro paciente. Pero no se puede descartar el desarrollo de bullas como complicación de la infección por SARS-CoV-2. Se debe vigilar y abordar el desarrollo/manejo de las ampollas al tratar a pacientes con infección por SARS-CoV-2.

Recomendaciones

A medida que el SARS-CoV-2 afecta al mundo y sobrecarga el sistema de atención médica, se siguen descubriendo, explorando e investigando más afecciones asociadas con el SARS-CoV-2. El caso informado aquí es un ejemplo de una condición asociada con el SARS-CoV-2 menos común pero aún importante. Las ampollas pulmonares rara vez se asocian con el SARS-CoV-2, lo que hace que cada instancia de ampollas relacionadas con el SARS-CoV-2 sea crucial para documentar. Las ampollas pulmonares relacionadas con el SARS-CoV-2 en individuos sin otras enfermedades pulmonares asociadas pueden ser una entidad infradiagnosticada. Se necesitan más investigaciones y estudios de casos para crear pautas específicas para el tratamiento de las ampollas pulmonares secundarias al SARS-CoV-2.

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