¿Exámenes de salud ‘gratuitos’? Conozca sus derechos para obtener atención sin costo

Por julie appleby | Noticias de salud de Kaiser

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Un gramo de prevención… bueno, ya sabes el resto. En medicina, la prevención apunta a detectar problemas antes de que empeoren, afectando tanto la salud como las finanzas del paciente.

Una de las partes más populares de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que permite a los pacientes obtener ciertas pruebas o tratamientos sin desembolsar efectivo para cubrir copagos o deducibles, se basa en esa idea.

“Todavía hay algunos vacíos que deben llenarse”, dijo Katie Keith, investigadora del Centro de Reformas del Seguro de Salud de la Universidad de Georgetown. Pero, dijo, la ley “sin duda” hizo que la atención preventiva fuera más asequible.

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Desde fines de 2010, cuando entró en vigencia esta disposición de la ACA, muchos pacientes no han pagado nada cuando se someten a mamografías de rutina, reciben una de más de una docena de vacunas, reciben control de la natalidad o se someten a pruebas de detección de otras afecciones, como diabetes, cáncer de colon, depresión y enfermedades de transmisión sexual.

Eso puede traducirse en grandes ahorros, especialmente cuando muchas de estas pruebas pueden costar miles de dólares.

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Sin embargo, esta disposición popular viene con desafíos y advertencias, de un caja corta en Texas que podría anularlo, a calificadores complejos y obtusos que pueden limitar su amplitud, dejando a los pacientes con facturas médicas.

KHN habló con varios expertos para ayudar a guiar a los consumidores a través de este panorama confuso.

Su consejo número 1: siempre consulte con su propio plan de salud de antemano para asegurarse de que una prueba, vacuna, procedimiento o servicio que necesita esté cubierto y que califique para el beneficio sin costo compartido. Y, si recibe una factura de un médico, clínica u hospital que cree que podría calificar para el costo compartido gratuito, llame a su aseguradora para consultar o disputar el cargo.

Aquí hay otras cinco cosas que debe saber:

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1. Su seguro es importante.

La ley cubre la mayoría de los tipos de seguro de salud, como los planes de salud calificados conforme a la ACA que los consumidores han comprado para sí mismos, el seguro basado en el trabajo, Medicare y Medicaid. Por lo general, no se incluyen los planes de salud heredados anteriores a ACA, que existían antes de marzo de 2010 y no han cambiado desde entonces, y la mayoría de los planes a corto plazo o de beneficios limitados. Las reglas de Medicare y Medicaid sobre quién es elegible para qué pruebas sin costo compartido pueden variar de las de los seguros comerciales y, en algunos casos, los planes Medicare Advantage pueden tener una cobertura más generosa que el programa federal tradicional.

2. No todos los servicios preventivos están cubiertos.

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El gobierno federal actualmente enumera 22 categorías amplias de cobertura para adultos, 27 adicionales específicamente para mujeres y 29 para niños.

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Para estar en esas listas, las vacunas, las pruebas de detección, los medicamentos y los servicios deben haber sido recomendados por uno de los cuatro grupos de expertos médicos. Uno de ellos es el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU., un grupo asesor no gubernamental que sopesa los beneficios y los posibles inconvenientes de las pruebas de detección cuando se usan en la población general.

Por ejemplo, el grupo de trabajo recomendó recientemente reducir la edad para la detección del cáncer de colon para incluir a personas de 45 a 49 años. Eso significa que más personas no tendrán que esperar hasta los 50 años para saltarse los copagos o deducibles para la detección. Aún así, las personas más jóvenes podrían quedar fuera un poco más si su plan de salud se aplica al año calendario, lo que muchos hacen, porque técnicamente no se requiere que esos planes cumplan hasta enero.

Esta área también es una en la que Medicare establece sus propias reglas eso podría diferir de las recomendaciones del grupo de trabajo, dijo Anna Howard, especialista en acceso a la atención en la Red de Acción contra el Cáncer de la Sociedad Estadounidense del Cáncer. Medicare cubre las pruebas de heces o las sigmoidoscopias flexibles, que detectan el cáncer de colon, sin costo compartido a partir de los 50 años. No hay límite de edad para las colonoscopias de detección, aunque están restringidas a una vez cada 10 años para personas con riesgo normal. La cobertura para pacientes de alto riesgo permite exámenes de detección más frecuentes.

Muchas de las recomendaciones del grupo de trabajo se limitan a poblaciones muy específicas.

Por ejemplo, el grupo de trabajo recomendó la detección de aneurisma aórtico abdominal solo para hombres de 65 a 75 años con antecedentes de tabaquismo.

Otros, incluidas las mujeres, deberían hacerse la prueba si sus médicos creen que tienen síntomas o están en riesgo. Entonces, tales pruebas podrían ser de diagnóstico, en lugar de preventivas, lo que generaría un copago o un cargo deducible.

3. Puede haber límites.

Las aseguradoras tienen libertad de acción sobre lo que está permitido según las reglas, pero también se les ha advertido que no pueden ser parsimoniosas.

california por ejemplorecientemente tomó medidas enérgicas contra las aseguradoras que limitaban las pruebas gratuitas de enfermedades de transmisión sexual a una vez al año, diciendo que eso no era adecuado según las leyes estatales y federales.

La ACA establece parámetros. La guía federal dice programas para dejar de fumarpor ejemplo, debe incluir cobertura para medicamentos, asesoramiento y hasta dos intentos de dejar de fumar por año.

Con la anticoncepción, las aseguradoras deben ofrecer al menos una opción sin copagos en la mayoría de las categorías de control de la natalidad, pero no están obligadas a cubrir todos los productos anticonceptivos en el mercado sin copagos. Por ejemplo, las aseguradoras podrían optar por centrarse en los genéricos, en lugar de los productos de marca. (La ley también permite que los empleadores opten por no cumplir con el mandato de control de la natalidad).

4. Algunas pruebas, a menudo las costosas, tienen desafíos especiales que afectan las determinaciones de cobertura.

A medida que la ACA entró en vigencia, surgieron puntos problemáticos. Había mucho drama en torno a las colonoscopias. Inicialmente, los pacientes descubrieron que se les facturaban los copagos si se encontraban pólipos. Pero los reguladores de la salud pusieron fin a eso, diciendo que la eliminación de pólipos se considera una parte esencial del examen de detección. esas reglas actualmente se aplican a seguros comerciales y aún están en proceso de incorporación paulatina para Medicare.

Más recientemente, orientación federal aclaró que a los pacientes no se les puede cobrar por las colonoscopias solicitadas después de hallazgos sospechosos en las pruebas basadas en heces, como las que se envían por correo a los hogares de los pacientes, o los exámenes de colon que utilizan escáneres CT.

Las reglas se aplican a los seguros basados ​​en el trabajo y otros seguros comerciales con una advertencia: entran en vigencia para las pólizas cuyos años del plan comienzan en mayo, por lo que es posible que algunos pacientes con cobertura por año calendario aún no estén incluidos.

En ese momento, será “una victoria gigantesca”, dijo el Dr. Mark Fendrick, director del Centro para el Diseño de Seguros Basado en el Valor de la Universidad de Michigan.

Pero, anotó, Medicare no está incluido. Él y otros son urgentes para que Medicare haga lo mismo.

Estas diferencias en las reglas de pago basadas en si un examen se considera una prueba de diagnóstico o de detección son un problema para otros tipos de pruebas, incluidas las mamografías.

Esto recientemente hizo tropezar a Laura Brewer de Grass Valley, California, cuando se hizo una mamografía y una ecografía en marzo, seis meses después de que otro radiólogo notara un quiste en un examen anterior. La prueba anterior no le costó nada, por lo que quedó sorprendida por su factura de más de $1,677 por procedimientos que ahora se consideran diagnósticos.

“Me están dando el mismo servicio y lo cambiaron para que sea de diagnóstico en lugar de detección”, dijo Brewer.

Keith, de Georgetown, señaló una complicación relacionada: puede que no sea un desarrollo o síntoma específico lo que desencadene ese cambio. “Si los pacientes tienen antecedentes familiares y necesitan hacerse la prueba con más frecuencia, eso a menudo se codifica como diagnóstico”, dijo.

5. Las vacunas y los medicamentos también pueden ser complicados.

Docenas de vacunas para niños y adultos, incluidas las de la varicela, el sarampión y el tétanos, están cubiertos sin costo compartido. También lo son ciertos medicamentos preventivos, incluidos ciertos medicamentos para el cáncer de mama y las estatinas para el colesterol alto. Preexposición medicamentos para prevenir el VIH —junto con gran parte de las pruebas asociadas y la atención de seguimiento— también están cubiertos sin costo para adultos VIH negativos en alto riesgo.

¿Qué es lo siguiente?

En general, la ACA ha ayudado a reducir los costos de bolsillo para la atención preventiva, dijo Keith. Pero, como casi todo lo relacionado con la ley, también ha atraído críticas.

Incluyen a los conservadores que se oponen a algunos de los servicios gratuitos, que presentaron la demanda en un tribunal de distrito federal de Texas que, si prevalece, podría anular o restringir parte de la ley que no proporciona costos compartidos para la atención preventiva.

Una sentencia en ese caso, Kelley v. Becerra – el último de una serie de desafíos a la ACA desde que entró en vigencia – puede llegar este verano y probablemente será apelado.

Si la decisión final invalida el mandato preventivo, podrían verse afectados millones de pacientes, incluidos los que compran su propio seguro y los que lo obtienen a través de sus trabajos.

“Cada aseguradora o empleador tendría que decidir qué servicios preventivos cubrir y si hacerlo con costos compartidos”, dijo Keith. “Entonces, incluso aquellos que no perdieron el acceso a los servicios preventivos podrían tener que pagar de su bolsillo por todos o algunos de los cuidados preventivos”.

KHN (Kaiser Health News) es una sala de redacción nacional que produce periodismo detallado sobre temas de salud. Junto con Policy Analysis and Polling, KHN es uno de los tres principales programas operativos en KFF (Fundación de la Familia Kaiser). KFF es una organización sin fines de lucro dotada que brinda información sobre temas de salud a la nación.

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