¿Es necesaria la participación obligatoria en demostraciones de Medicare?

El décimo aniversario del Centro de Innovación de Medicare y Medicaid (el Centro de Innovación) fue en 2020. Este aniversario estuvo acompañado de varias retrospectivas de los resultados de la primera década de funcionamiento del Centro de Innovación. Desafortunadamente, la mayoría de los analistas, incluidos los de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), llegó a conclusiones similares: que las demostraciones implementadas por el Centro de Innovación no ahorraron mucho dinero ni mejoraron mucho la calidad, los dos objetivos principales establecidos para el Centro de Innovación en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Pasado y aquí Los directores del Centro de Innovación concluyeron que la razón principal por la que las demostraciones no lograron los objetivos fue el sesgo de selección de los proveedores que se ofrecieron como voluntarios para participar en los diversos modelos. La afirmación es que los proveedores trajeron consigo una cohorte de pacientes más saludables que el promedio, lo que facilita mostrar ahorros en relación con el punto de referencia. En relación con los proveedores con poblaciones de pacientes más enfermas, estos proveedores estaban más motivados para participar en las demostraciones debido a la oportunidad potencial de obtener una bonificación del Centro de innovación si gastaban menos que los puntos de referencia del Centro de innovación.

Algunas de las demostraciones incluyeron un algoritmo de alineación para asignar pacientes a proveedores dentro de una organización de atención responsable (ACO), al menos uno de los cuales asignó pacientes según su uso anterior de proveedores participantes en la ACO. En algunas demostraciones, hubo una rotación considerable tanto en los beneficiarios como en los proveedores, lo que teóricamente les dio a las ACO la oportunidad de modificar su grupo de riesgo seleccionando o cambiando proveedores (u otros aspectos del modelo) para crear una población de pacientes con ciertas características o atención médica. necesidades. Los directores anterior y actual concluyeron que solo la participación obligatoria de los proveedores superaría este sesgo de selección percibido.

Sin embargo, antes de buscar una solución a este problema, debe explorarse la cuestión de si la selección por parte de proveedores voluntarios contribuyó a los decepcionantes resultados de las demostraciones. Este artículo resume una multitud de análisis en torno a las razones por las que las demostraciones muestran pocos ahorros o mejoras en la calidad. Los análisis indican que la falla no se debió a la participación voluntaria, en lugar de obligatoria, de los proveedores. Luego, el artículo sugiere varias formas de abordar cualquier desafío de selección futuro, en caso de que ocurra, sin requerir la participación obligatoria.

La evidencia sobre la selección relacionada con la participación voluntaria

Como se describe a continuación, los observadores externos, los artículos publicados por los grupos de expertos, la investigación académica, los contratistas contratados por el Centro de Innovación para proporcionar una evaluación independiente de las demostraciones, así como los informes del propio Centro de Innovación no encontraron la existencia de sesgo de selección ni recomendaron obligatorio. participación. Estos expertos ofrecieron muchas sugerencias sobre cómo el Centro de Innovación podría lograr sus objetivos declarados, pero la participación obligatoria no estaba entre ellas.

El modelo ACO es una de las demostraciones más antiguas del Centro de Innovación, aunque en diferentes formas a lo largo del tiempo, que intenta medir la rentabilidad y la calidad del tratamiento. Es la experiencia inicial de este modelo que la mayoría de los defensores de la participación obligatoria citan como prueba del sesgo de selección, principalmente porque muchos proveedores se retiraron al comienzo de la demostración. Solamente 123 (36 por ciento) de las 339 ACO que ingresaron al programa entre 2012 y 2014 seguían participando en 2020.

Hubo varias razones para el abandono, muchas de las cuales ocurrieron al principio del programa. Muchos de los grupos de proveedores eran pequeños y estaban mal equipados para proporcionar los informes y datos complejos requeridos por el Centro de Innovación. Los participantes no entendieron los enrevesados ​​requisitos antes de inscribirse, y solo después se dieron cuenta de que era muy poco probable que lograran ahorros y, por lo tanto, las bonificaciones ofrecidas por el Centro de Innovación. Además, los participantes no contaban con los procesos, la experiencia o el capital para asumir en última instancia el riesgo a la baja requerido más adelante en la demostración. De acuerdo con las reglas del programa, se les permitió abandonar y así lo hicieron.

Año evaluador externo concluyó: “Las partes interesadas de Pioneer ACO también notaron que la relación entre las actividades de las ACO y sus resultados financieros no se entendían o articulaban bien y que luchaban por comprender firmemente las reglas del modelo Pioneer, como el algoritmo de alineación de beneficiarios y los cálculos de referencia financiera…[which] plantea la cuestión de si el algoritmo de alineación puede desalinear o no alinear a los beneficiarios que son menos saludables”.

Otras fuentes creíbles determinaron que la participación voluntaria no resultó en una selección adversa. Por ejemplo:

  • Un análisis concluyó: “Tampoco encontramos evidencia de que las ACO manipularan sistemáticamente la composición o la facturación de los proveedores para ganar bonos…. Los controles de robustez no revelaron evidencia de selección de riesgo residual…. Un examen cuidadoso de los problemas de selección reveló que estos hallazgos no fueron impulsados ​​por una participación no aleatoria”.
  • Un estudio publicado por el Centro Brookings Schaffer concluyó: “La evidencia sugiere que hubo selección mínima sistemática de riesgo a nivel del paciente por las ACO en los primeros tres años del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP)”.
  • Año evaluación interna de CMS señaló: “No parece que los participantes estén seleccionando pacientes más sanos.”
  • El Centro de Innovación contrató a expertos externos para evaluar el funcionamiento de cada demostración, varios de los cuales incluyeron conclusiones explícitas sobre el sesgo de selección. Un experto concluyó: “Este hallazgo sugiere que AIM [AIM Investment Model] Los cambios de participantes de ACO a lo largo del tiempo no resultaron en la selección de ciertos tipos de beneficiarios, en promedio”.

Ningún evaluador de las muchas demostraciones sugirió que esa participación obligatoria era necesaria para producir mejores resultados. En una demostración, el revisor externo concluyó que los resultados del modelo obligatorio no eran mejores que los modelos voluntarios. Un estudio compararon directamente los resultados de la participación obligatoria frente a la voluntaria y concluyeron: “los cambios en el gasto no difirieron entre los hospitales voluntarios y obligatorios. Este resultado no respalda el concepto de que las organizaciones se desempeñan mejor cuando se autoseleccionan en los programas”.

Si no es selección, ¿entonces qué?

Si bien la selección adversa no distorsionó los resultados del modelo, los estudios mostraron que hubo una miríada de otros factores que plagaron las demostraciones iniciales y persistieron durante gran parte de la primera década. Una queja común de los proveedores fue la falta de datos oportunos del Departamento de Salud y Servicios Humanos sobre la operación y el rendimiento de la demostración. Un CMS interno evaluador lamentó que la incapacidad de los sistemas tecnológicos de CMS para realizar tareas básicas para la atención basada en el valor, incluida la provisión de datos de desempeño a los participantes, fue un factor clave que contribuyó a las razones por las que los proveedores abandonaron.

Además, en una reunión de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare de 2020, los comisionados expresó la opinión que la multiplicidad y la superposición de demostraciones dificultaron que los participantes distinguieran los efectos de una demostración de la otra. Esta carga de clasificar los requisitos complejos para proporcionar datos e informes, y las especificaciones de informes inconsistentes entre las demostraciones, hizo que muchos participantes más pequeños abandonaran rápidamente las demostraciones.

cálculos de referencia, que tenían por objeto medir los efectos de los proveedores sobre los costes, se redactaron de forma demasiado restringida y crearon desincentivos que aumentaron con el tiempo. El uso del desempeño histórico para los proveedores podría bloquear los cálculos originales de ahorros/costos. Los ahorros de los proveedores con pacientes de alto costo dieron como resultado puntos de referencia futuros más bajos, lo que hizo más difícil continuar logrando ahorros, reduciendo el incentivo para hacerlo.

Muchas de las deficiencias de demostraciones anteriores fueron reconocidas por el Centro de Innovación en su evaluación de la primera década. La revisión incluyó una serie de sugerencias, incluida la equidad en salud, una pieza central de cada modelo; reducir el número, la complejidad y la redundancia de los muchos modelos; reevaluar cómo el Centro de Innovación diseña los incentivos financieros para garantizar una participación significativa de los proveedores (presumiblemente incluyendo la participación obligatoria dados los comentarios anteriores del director); capacitar mejor a los participantes para que manejen el riesgo negativo al proporcionar las herramientas para participar; reducir la complejidad de establecer puntos de referencia; y ampliar la definición de éxito para incluir una transformación duradera y una amplia gama de inversiones de calidad, en lugar de centrarse en el costo y la calidad de cada modelo.

Mirando hacia el futuro

A pesar de la evidencia en contrario, el Centro de Innovación no ha abandonado públicamente su posición de que la selección adversa es un problema y que la solución es exigir la participación obligatoria de los proveedores.

Incluso si la selección sigue siendo una preocupación para el Centro de innovación, existen formas de detectar y corregir la selección. Una alternativa es el uso ampliado de ajustadores de riesgo para evaluar el riesgo de cada participante antes, durante y después de la demostración. El ajuste de riesgo, que normalmente se usa para establecer tasas de pago iniciales, también se puede usar para evaluar los grupos de riesgo de los participantes al final de las demostraciones, con pagos y ahorros compartidos ajustados en consecuencia.

Si los puntos de referencia siguen siendo el comparador, el ajuste del riesgo será más importante, especialmente cuando se aplica a los beneficiarios de costos altos y bajos a medida que los puntos de referencia convergen con el tiempo. El ajuste del riesgo es y seguirá siendo un proceso imperfecto, pero puede mejorarse con mejores datos, mejores técnicas estadísticas y, quizás, inteligencia artificial.

La evidencia de muchas fuentes diferentes muestra que la selección adversa no ha sido hasta ahora un problema y no es una causa de las fallas de las demostraciones pasadas del Centro de Innovación en el cumplimiento de los objetivos de ahorro y calidad. Es mucho más probable que otros factores en el funcionamiento de las demostraciones expliquen los resultados. Si la selección alguna vez se convierte en un problema, existen formas de ajustar los modelos además de obligar a los proveedores a participar.

Nota del autor

Dan Crippen es consultor del Healthcare Leadership Council, que está compuesto por directores ejecutivos de empresas que representan múltiples sectores de la salud.

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