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Trey Stewart de Près Isle representa al Distrito 2 en el Senado de Maine. Es el líder republicano del Senado para el Comité de Cobertura de Salud, Seguros y Servicios Financieros y el Comité de Energía, Servicios Públicos y Tecnología.
Cuando la presidenta de Anthem Blue Cross Blue Shield Maine, Denise McDonough, y el director ejecutivo de MaineHealth, Andrew Mueller, comparecieron ante el Comité de Cobertura Médica, Seguros y Servicios Financieros, del cual soy miembro, ya se informó que MaineHealth decidió sacar el Centro Médico de Maine de la red de la aseguradora nacional debido a una disputa de contrato.
audiencia de abril fue una oportunidad de escuchar a ambos lados, porque alrededor de 300,000 habitantes de Maine, incluidos más de 25,500 empleados estatales, tienen a Anthem como su aseguradora. También atrajo el interés generalizado de las partes interesadas de todo el estado, incluida la comunidad médica, los pacientes, los reguladores y los empleadores.
La disputa se centra en unos $70 millones reportados que MaineHealth dice que se lo debe a Anthem por reclamos incorrectamente denegados o reducidos. También citó la forma en que Anthem realiza unilateralmente cambios de política en el contrato, así como su negación de procedimientos como una biopsia de ganglio linfático de una paciente con cáncer que ya se estaba sometiendo a una histerectomía.
Durante el testimonio, MaineHealth también afirmó que Anthem redujo los pagos en el back-end de los productos farmacéuticos en busca de los ahorros transferidos que MaineHealth recibe en virtud del Programa federal de fijación de precios de medicamentos 340B, aunque el programa no estaba destinado a las aseguradoras.
Anthem respondió diciendo que la red de salud más grande del estado estaba cobrando de más por sus servicios. También dijo que MaineHealth se negó repetidamente a proporcionar datos de respaldo para sus cargos, y que los cargos se transmitieron a través del Centro Médico de Maine a tarifas más altas, aunque es posible que los servicios se hayan prestado en otro lugar dentro del sistema. Anthem también refutó el reclamo sobre la negación de la biopsia, diciendo que MaineHealth estaba duplicando los cargos quirúrgicos cubiertos por el primer reclamo, como la anestesia.
Suena como una típica disputa de contrato, ¿verdad? Bueno, como todo lo demás relacionado con nuestro complicado sistema de atención médica, depende de cuántas capas de cebolla quieras pelar.
Lo que no está ayudando al caso de Anthem es la propia industria de seguros, que es bien conocida por manteniendo sus márgenes y no perder dinero. Así es como parece funcionar: si las reclamaciones son demasiado altas, aumente las primas de seguro para recuperarlas. ¿Necesitas más ganancias? Negar reclamos. Y según el director ejecutivo de MaineHealthAnthem hace exactamente eso al proteger un margen del 5 al 6 por ciento en sus ingresos anuales de $ 140 mil millones.
Por otro lado, lo que no ayuda al MaineHealth de $3 mil millones al año es la afirmación totalmente creíble de que las instituciones de atención médica cobran de más por los servicios: el gobierno federal ha luchado que tipo de codificación fraude durante años a través de Medicare. Y cualquiera que haya lidiado con sus propias facturas médicas probablemente haya disputado cargos que no correspondían allí, o encontrado otros codificados en categorías más graves y, por lo tanto, más costosas.
Y seamos realistas, ¿verdad? realmente cuesta ¿$50 por un Tylenol o $132 por una bolsa de solución salina?
Entonces sí, esperábamos un enfrentamiento de dos Goliat en sus respectivas industrias. Pero como cualquier caso judicial, es lo que está fuera de su propio testimonio lo que es más revelador.
La Asociación Médica de Maine dijo que Anthem decodificación y denegaciones de reclamos han estado sucediendo durante años, y la aseguradora incluso no pudo procesar las reclamaciones debido a errores de software relacionados con los números de identificación del proveedor. La asociación afirmó que ha obligado a muchos proveedores a salir de la red de Anthem, y la Oficina de Seguros de Maine se encuentra actualmente en un examen de conducta de mercado después de recibir quejas similares de las profesiones quiropráctica, osteopática y podológica, entre otras.
Tampoco ayuda que otros estados hayan citado a Anthem por tales travesuras, incluida una $5 millones de multa por la Oficina de Seguros de Georgia por un patrón de pagos lentos y denegaciones excesivas durante años. De hecho, Anthem tuvo alrededor de $ 350 millones en reclamos impagos en Maine el año pasado, con $ 120 millones durante 90 días, según Asociación de hospitales de Maine.
Por el bien de los consumidores, esperamos que ambas partes puedan resolver esto. Pero la difusión pública de las quejas de MaineHealth, toda una industria amontonándose en Anthem a su paso, y Urología del río Fore y Cuidado de la salud de la mujer costera el simple hecho de anunciar que también abandonarán la red por algunos de los mismos problemas probablemente sea solo la punta de este iceberg