El uso de medicamentos más nuevos para la diabetes tipo 2 da esperanza pero cuesta una preocupación

Existe una tendencia hacia un mayor uso de fármacos hipoglucemiantes más nuevos con beneficios cardiovasculares, lo que genera esperanzas de mejores resultados en pacientes con diabetes tipo 2 pero con preocupación por el alto costo de los agentes, dicen los investigadores.

Dos nuevos estudios exploran esta tendencia de prescripción de diabetes relativamente reciente.

En un estudio, el uso de agentes hipoglucemiantes no insulínicos más nuevos con beneficios cardiovasculares y renales comenzó a aumentar después de 2014 y, al mismo tiempo, el uso de insulinas humanas más antiguas se reemplazó casi por completo con análogos más nuevos y de alto costo. Este estudio fue un análisis transversal de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de EE. UU. 2003-2018 (NHANES).

El otro estudio, de casi 15,000 pacientes con diabetes tipo 2 en 37 países, encontró que el uso de agentes más nuevos, como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), ha aumentado, pero sigue siendo subóptimo entre las personas que podrían beneficiarse más de ellos.

Es complicado

En conjunto, los datos “subrayan los desafíos que enfrentamos cuando tratamos de controlar la diabetes no solo como una enfermedad de hiperglucemia sino como una enfermedad de hiperglucemia y un aumento de las complicaciones micro y macrovasculares”, Rozalina G. McCoy, MD, profesora asociada de medicina. en la Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, dijo Noticias médicas de Medscape.

“Si pensamos en la diabetes simplemente como una afección en la que tenemos que reducir los niveles de glucosa en sangre, entonces tiene sentido que utilicemos la opción más barata disponible”, añadió.

“Pero es mucho más complicado que eso, y no se trata solo de reducir el azúcar en la sangre. Se trata de reducir los eventos cardiovasculares, reducir la progresión de la enfermedad renal y prevenir la muerte. Las únicas dos clases de medicamentos que han demostrado hacer eso en el tipo 2 diabetes son los agonistas de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2, y son medicamentos de alto costo”, dijo.

McCoy no participó en ninguno de los estudios pero ha realizado investigaciones similares.

Los genéricos son entrando en línea pero aún no están ampliamente disponibles. Pero incluso una vez que lo son, y esto deberá incluir que se coloquen en formularios [in some countries, such as the United States] — seguirán siendo solo una parte de la solución, cree McCoy.

“Al igual que con insulina, creo que los genéricos son parte de la solución, pero también lo es reducir el costo de los medicamentos de marca… Definitivamente no queremos que los pacientes carguen con la carga financiera del control de la diabetes, pero eso no debería ser a costa de no darles terapias basadas en evidencia que mejoren su salud. Realmente necesitamos reducir el costo de estos medicamentos para que sean asequibles y accesibles para los pacientes y el sistema de atención médica”, dijo.

La insulina humana se puede usar de manera segura en la diabetes tipo 2

El estudio NHANES, publicado recientemente en el Revista de Medicina Interna General por Phuc Le, PhD, de Cleveland Clinic Community Care, Ohio, y colegas, incluyeron 7394 pacientes estadounidenses representativos con diabetes tipo 2.

Su uso de medicamentos no insulínicos de bajo costo (aquellos con al menos un genérico disponible) aumentó del 37 % en 2003-2004 al 54 % en 2013-2014 (PAG < .001) y se estabilizó posteriormente.

Para los medicamentos de alto costo que no son insulina (todos los demás), el uso disminuyó de 2003-2004 a 2013-2014, luego aumentó lentamente a 2017-2018, aunque no significativamente (PAG = .247). Uso de metformina y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) aumentaron de 2003-2004 a 2017-2018, mientras que el uso de sulfonilureas y tiazolidinedionas disminuyó significativamente. El uso de otros fármacos hipoglucemiantes distintos de la insulina fue bajo durante los períodos de estudio.

Sin embargo, Le y sus colegas señalaron que “con las recomendaciones más recientes de la ADA para usar agonistas de GLP-1 e inhibidores de SGLT2 para pacientes con enfermedades cardiovasculares, insuficiencia cardiacay enfermedad renal cronicaes probable que el uso general de medicamentos de alto costo distintos de la insulina continúe aumentando en el futuro previsible, ya que no se convertirán en genéricos por al menos 10 a 15 años”.

Por el contrario, el uso de insulina humana de bajo costo disminuyó del 7 % en 2003-2004 al 2 % en 2017-2018 (PAG < 0,001), mientras que el uso de insulina análoga de alto costo aumentó del 4 % al 16 % durante el mismo período.

Le y sus colegas dicen que este hallazgo es “preocupante” debido al rápido aumento en el costo de la insulina análoga en las últimas dos décadas.

“La insulina humana, que es un 90 % menos costosa que los análogos pero igualmente efectiva en el control de la glucosa para la diabetes tipo 2, experimentó una disminución abrupta en el uso durante el período de estudio. El uso de los análogos de insulina, promovidos por sus fabricantes como más seguros y convenientes, se cuadruplicó en frecuencia. Parece que esta tendencia continuará en los próximos años, ya que las generaciones más jóvenes de médicos carecen de capacitación sobre cómo recetar insulina humana”, escriben los autores.

McCoy se hizo eco de esa preocupación y señaló: “Podemos usar insulina humana en el tipo 2, pero debe dosificarse correctamente y adaptarse a la vida del paciente… Se usan de manera muy diferente a los análogos”.

Específicamente, McCoy dijo que para algunos pacientes con diabetes tipo 2 que solo requieren insulina basal y que tienen rutinas regulares, una dosis única de NPH antes de acostarse, una insulina humana de acción intermedia, puede ser efectiva.

Es importante destacar que advirtió a los médicos que no “demonicen” las insulinas humanas más antiguas a los pacientes porque, si tienen dificultades financieras, podrían comprarlas en Walmart sin decírselo a su médico y usarlas de la forma en que se recetó el análogo sin darse cuenta de que hay una diferencia.

“Eso es muy peligroso. Quiero que nosotros, como médicos, nos sintamos cómodos usando insulinas humanas para que cuando tengamos que usarlas podamos hacerlo de manera efectiva y segura”, dijo.

Pero al mismo tiempo, enfatizó McCoy, “necesitamos hacer que la insulina análoga sea más asequible”.

El uso de medicamentos de alto costo fue significativamente mayor para los blancos no hispanos que para otros grupos raciales y étnicos, mientras que el uso de medicamentos de bajo costo no difirió según la raza/origen étnico. Las personas con seguro de salud tenían el doble de probabilidades de usar medicamentos de alto costo en comparación con las personas sin seguro de salud.

En general, el uso de medicamentos más nuevos está aumentando pero sigue siendo subóptimo

El estudio global fue recientemente Publicado en línea en Trastornos endocrinos de BMC por Suzanne V. Arnold, MD, del Mid America Heart Institute de Saint Luke, Kansas City, Missouri, y colegas. era parte de DESCUBRIRun estudio observacional prospectivo de 14 575 personas con diabetes tipo 2 que comenzaron la terapia de segunda línea en 37 países de África, las Américas, Europa, Medio Oriente, el Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental.

En la inscripción en 2014-2016, el 8,7 % de los participantes comenzó con un inhibidor de SGLT2, el 2,1 % con un agonista de GLP-1 y el 0,1 % con ambos, aumentando en 3 años al 12,8 %, 2,6 % y 0,7 %, respectivamente.

Los factores que aumentan la probabilidad de recibir un inhibidor de SGLT2 o un agonista de GLP-1 incluyeron la presencia frente a la ausencia de arteriopatía coronaria (20,0 % frente a 13,8 %), insuficiencia cardíaca (22,5 % frente a 14,1 %) y enfermedad renal crónica (17,1 % frente a 14,4 %) (todas PAG < .001). Por el contrario, el uso fue similar para aquellos con enfermedad cerebrovascular frente a los que no la tenían (14,7 % frente a 14,5 %; PAG = .18) y enfermedad arterial periférica (14,9% frente a 14,5%; PAG = .11).

El uso medio de ambas clases fue del 19 % entre países, pero varió según la región, con tasas notablemente bajas en África y Asia y una tendencia hacia un mayor uso en los países más ricos. Los países con tasas de uso particularmente altas incluyeron Kuwait, Emiratos Árabes Unidos, Costa Rica y Noruega. (Ni los Estados Unidos ni el Reino Unido se incluyeron en este estudio).

El uso de inhibidores de SGLT2 y agonistas de GLP-1 fue del 10,4% entre los pacientes con diabetes tipo 2 atendidos por médicos de atención primaria, 16,9% por endocrinólogos, 26,1% por cardiólogos y 22,0% por otros especialistas.

Un mayor uso de ambas clases se asoció significativamente con una edad más joven (odds ratio [OR]0,77 por aumento de 10 años), sexo masculino (OR, 1,17) y mayor índice de masa corporal (OR, 1,51 por 5 kg/m2).

Inhibidores de SGLT2 y agonistas de GLP-1 que no están en la lista de la OMS

McCoy señaló que, a partir de ahora, ni los inhibidores de SGLT2 ni los agonistas de GLP-1 están incluidos en la lista de la Organización Mundial de la Salud. lista de medicamentos esencialesque dicta la disponibilidad para los países de ingresos bajos y medianos.

“Me gustaría ver el día en que las sulfonilureas estén fuera de la lista y los inhibidores de SGLT2 estén activados… Actualmente, son utilizados en países más ricos por personas más ricas que pueden ver a especialistas”, dijo McCoy.

Pero, anotó, “al menos en otros países, es más probable que las personas con comorbilidades las padezcan, a diferencia de Estados Unidos. Aquí, se trata más del acceso que de la indicación”.

El programa de estudio DISCOVER está financiado por AstraZeneca. McCoy ha informado que es consultor de Emmi en el desarrollo de materiales educativos para pacientes con diabetes y prediabetes. Le y Arnold han informado que no tienen ningún conflicto de interés económico pertinente.

J Gen Intern Med. Publicado en línea el 28 de abril de 2022. Resumen

Trastorno BMC Endocr. Publicado en línea el 26 de abril de 2022. Texto completo

Miriam E. Tucker es una periodista independiente que vive en el área de Washington, DC. Es colaboradora habitual de Medscape y otros trabajos aparecen en The Washington Post, el blog Shots de NPR y la revista Diabetes Forecast. Ella está en Twitter: @MiriamETucker.

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