El seguro de salud debe ser una agenda electoral

yoSi los nepalíes votarán sobre temas en lugar de personalidades en las elecciones de este año, deben prestar atención al manifiesto del Congreso de Nepal (NC) que ha puesto énfasis en la Ley Nacional de Seguro Médico de 2017.

Era el líder de la marca de fuego de NC Gagan Thapa quien impulsó esa legislación cuando se desempeñó como Ministro de Salud. Ahora es el secretario general del partido y ve seguro de salud como una forma de mejorar el acceso y la asequibilidad de una atención médica de calidad en Nepal.

Incluso para un país como Nepal, la cobertura sanitaria universal no es un sueño lejano si existe la voluntad política necesaria. La pandemia de Covid-19 ya ha dejado en evidencia que invertir en atención médica y prevención es fundamental para el bienestar de la sociedad con beneficios económicos adicionales.

Muchos países de la región cuentan con seguros de salud para sus ciudadanos. un ejemplo es Plan de cobertura sanitaria universal de Tailandiaalabado como el mejor modelo para un país en desarrollo.

El programa de Seguro de Salud de Nepal se inició para lograr la cobertura de salud universal y fue una de las agendas clave en las elecciones de 2015 con un amplio apoyo político. El programa en realidad comenzó en 2016 y la Ley de Seguro Médico se promulgó en 2017.

Con fondos del Ministerio de Finanzas (MoF), ofrece protección monetaria a las personas pagando directamente a los proveedores de servicios en nombre de los miembros asegurados.

En unos pocos años, el programa de seguro de salud de Nepal ha tenido un impacto escalable. Nuestro estudio de 2020 en el distrito de Kaski mostró que los gastos de los pacientes de las familias aseguradas eran menores que los de las no aseguradas, y también estaban mejor protegidas contra gastos catastróficos que las no aseguradas.

En términos generales, el programa tenía como objetivo mejorar la calidad de la salud a través de la división entre proveedores y compradores, y mediante el empleo de un enfoque de compras estratégicas. Por ejemplo, en Tailandia, la Oficina Nacional de Seguridad Sanitaria compra servicios para 43 millones de personas de forma independiente, lo que ha desempeñado un papel importante en la mejora de los servicios de atención de la salud.

El seguro de salud genera un presupuesto de salud adicional, ya que es un mecanismo de mancomunación. El MoF ha asignado el presupuesto del seguro sin restringir el actual presupuesto nacional de salud.

Desafortunadamente, el diseño y la implementación del plan de seguro han sido ahogados por la retórica política, lo que ha resultado en una ambigüedad operativa y una implementación errática. Sin una voluntad política seria para fortalecer el programa, es probable que se presenten quejas en poco tiempo.

Los asegurados están insatisfechos con los proveedores de servicios en hospitales y centros de atención primaria de salud por sus servicios históricamente de baja calidad. De hecho, la calidad de la atención ha empeorado en algunos lugares después de la introducción del plan de seguro, lo que ha dado lugar a una alta tasa de deserción.

A su vez, los proveedores de servicios están frustrados por la lentitud del proceso de reembolso de la Junta de Seguros Médicos (HIB) y algunos incluso han detenido sus instalaciones. El HIB no cuenta con recursos humanos calificados adecuados para agilizar el reembolso, ni ha proporcionado un mecanismo eficiente de compra de servicios.

La Junta no ha podido funcionar como un administrador de seguros prudente debido a la falta de políticas organizacionales básicas sobre recursos humanos, finanzas, seguimiento y evaluación, comunicación, etc. También hay errores de diseño cruciales en el programa de seguros, como la estrategia de reembolso, las primas no equitativas y la división entre proveedor y comprador, por nombrar algunos.

El programa actual emplea principalmente el pago por servicio (FES), que es un enfoque tradicional, retrospectivo y basado en aportes con un proceso engorroso de revisión, validación de costos y pago. La FES fue seleccionada a pesar de otros programas que incluyen servicio de salud gratuito y una maternidad más segura mediante la aplicación de enfoques prospectivos, basados ​​en resultados y relativamente eficientes, como la capitación.

También existen problemas tradicionales y culturales dentro del Ministerio de Salud, y HIB, como organismo semiautónomo, no tiene la influencia ni la fuerza para monitorear y negociar con los proveedores de servicios.

El monto de la prima y el paquete de beneficios se fijaron a través de un estudio muy limitado, que fue un modesto Rs2,500 y Rs 50,000 respectivamente al principio, luego aumentó a Rs 3,500 y Rs100,000 pero sin base científica.

Este paquete de beneficios es bastante pequeño para una familia de cinco. La cantidad se reduce a medida que aumenta el costo debido a la alta prevalencia de enfermedades no transmisibles y crónicas en la población general.

Aparte de los grupos objetivo (con subsidio de prima), el monto fijo de la prima de 3.500 rupias para el resto está en gran medida desequilibrado. El 10% más rico de la población de Nepal tiene más de 26 veces la riqueza del 40% más pobre. Lo que esto significa es que mientras que Rs3,500 es un maní para algunos hogares, podría ser un gasto mensual de alimentos para el hogar para otros.

A pesar de esto, el HIB afirma que no existe una división clara entre el proveedor y el comprador entre el Ministerio de Salud y el HIB, el primero tiene una gran influencia en la estructura organizativa del segundo, por lo que muchas decisiones de personal aún están pendientes de la aprobación del ministerio años después.

La mayoría del personal de HIB proviene del Ministerio de Salud, ninguno de ellos es economista de la salud o tiene antecedentes financieros. Aprender haciendo es un enfoque costoso, ineficaz e ineficiente para un programa nacional de alta prioridad.

De manera similar, la Junta de Seguros de Salud es incapaz de coordinarse con los ministerios sectoriales para la implementación efectiva del programa. Por ejemplo, la Ley ha delegado a los miembros del NIB la estandarización del control de calidad de los proveedores de servicios. Sin embargo, su directorio está dominado por miembros del Ministerio de Salud.

Esto se traduce en una mala calidad de los servicios, lo que lleva a la insatisfacción de la población asegurada ya la alta tasa de deserción y subutilización de los servicios.

El programa de seguro médico de Nepal debe someterse a una reforma seria y urgente para evitar que quede obsoleto:

Recomendaciones a corto y medio plazo:

  1. HIB necesita desarrollar lineamientos organizacionales para agilizar el reembolso. El enfoque debe estar en la generación de demanda para inscribir a los grupos ricos, sanos y más pobres de manera justa.
  2. La estrategia de compra de servicios de salud debe ser revisada, y esto también debe orientar la estructura y los recursos humanos necesarios.
  3. Los proveedores de servicios de salud privados inevitablemente se integrarán al programa dadas las brechas de acceso creadas por el número limitado de proveedores públicos. Pero los proveedores privados a menudo tienen una posición más política y los intereses creados pueden poner a HIB en una posición de negociación más débil.
  4. HIB debe desarrollar estándares para la preparación de hospitales/PHCC, brindar capacitación adicional e incentivos para los trabajadores de la salud y desarrollar herramientas de monitoreo.
  5. La integración con otros fondos de seguridad social y programas de salud mejorará la eficiencia y reducirá la duplicación y el desperdicio. La coordinación con estos fondos ayudará a acceder a datos sobre las poblaciones del sector informal y formal y compartir prácticas prometedoras, particularmente sobre inversión.
  6. HIB debe asociarse con las agencias de investigación existentes y los economistas de la salud para realizar estudios y utilizar la retroalimentación desde cero para reformar.

Recomendaciones a largo plazo:

  1. El régimen de seguro está totalmente financiado con impuestos. HIB debe estimar y proyectar la duración del financiamiento fiscal completo para el programa. Debe planificar para la sostenibilidad a través de financiamiento adicional invirtiendo en las primas.
  2. El HIB debe idear un enfoque de pago de prima equitativo basado en los ingresos/gastos y otras medidas además de la exención de prima de las poblaciones objetivo.
  3. División entre proveedor y comprador: la división entre proveedor y compra podría pasar por una larga discusión técnica y política después de que HIB cumpla con la mayoría de los planes a corto y mediano plazo. Requiere tener funciones y responsabilidades claras entre el Ministerio de Salud y HIB, la comprensión del alcance del trabajo y la confianza mutua.

Gaj Gurung es un profesional de la salud pública que actualmente reside en Bangkok, Tailandia. Tiene un doctorado en salud pública de la Facultad de Ciencias y Salud Pública de la Universidad de Chulalongkorn. Su doctorado evaluó la fidelidad de la implementación del Programa de Seguro de Salud de Nepal y su eficacia para reducir los gastos de salud de bolsillo entre las poblaciones aseguradas.

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