Estados Unidos es el única nación de altos ingresos insistir en que la salud debe ser determinada por los mercados y las ganancias en lugar de los derechos y la dignidad. El resultado es que el costo prohibitivamente alto de la atención de la salud en los Estados Unidos provoca Decenas de miles de muertes prevenibles todos los años.
Por primera vez desde la pandemia de Covid-19 compuesto este desastre nacional de larga data, el Congreso está considerando el estado del sistema de atención médica de los Estados Unidos. La casa celebró audiencias recientemente sobre Medicare para Todos, y el Comité Senatorial de Presupuesto está convocando procedimientos paralelos hoy. En este contexto, muchos miembros del Congreso quién se beneficia desde el status quo están reiterando su oposición a Medicare para Todos, citando la importancia de defender la “libertad” y la “elección”. Con miles de personas muriendo cada semana precisamente porque no tienen opciones en nuestro actual sistema de salud, este juego retórico no debería engañar a nadie.
Aunque parece poco probable que este Congreso promulgue la atención médica universal y nunca ha aparecido en la agenda del presidente Biden, las audiencias actuales tienen un propósito importante. Le recuerdan al público de los EE. UU. que nuestro sistema existente de exclusión de la atención médica con fines de lucro es una elección política deliberada, no una inevitabilidad.
Si bien Medicare para todos sería un gran paso adelante para la salud de los estadounidenses y el salud de la democracia estadounidensees fundamental reconocer que lo que determina nuestro sistema de salud no es simplemente quién país pero también para qué nosotros pagamos. Si adoptamos una estructura de pagador único sin rehacer la burocracia que determina el valor de la atención, perpetuaremos la perversidad en el centro de nuestro sistema y su ineficiencia líder mundial.
A pesar de los esfuerzos por implementar alternativa modelos Durante las últimas dos décadas, un marco de tarifa por servicio permanece integrado en la atención médica estadounidense y perdura como su impulsor subyacente dominante. La tarifa por servicio compensa a los médicos, las clínicas y los hospitales según la cantidad y el tipo de visitas involucradas en la atención de un paciente, creando incentivos para procedimientos innecesarios, citas clínicas excesivas y las montañas de papeleo que se han convertido en la ruina de la vida diaria de los médicos estadounidenses. Este sistema, que valora los servicios especializados más que la atención primaria, es también un factor crucial detrás de la empeoramiento de la escasez de médicos de atención primaria.
La persistencia de la tarifa por el servicio no es un accidente. es la consecuencia de un larga campaña política iniciado por médicos que desde entonces ha sido asumido por ejecutivos de la industria y sus cabilderos.
La tarifa por servicio consolidó su papel central en la atención médica estadounidense en 1965 cuando el Congreso aprobó una legislación para crear Medicare y Medicaid. Durante años, la Asociación Médica Estadounidense (AMA), un grupo de cabildeo de médicos organizado para proteger los intereses económicos de los médicos, había estado haciendo todo lo posible para oponerse a los programas de seguro médico público como Medicare y Medicaid. Temían que la participación del gobierno en la atención de la salud provocaría una disminución de los ingresos y el estatus profesional de los médicos. La AMA hizo campaña para asociar la atención médica financiada por el gobierno con los temores de la Guerra Fría de una toma comunista de la medicina. Los médicos estadounidenses habían luchado durante varias décadas para construir un estatus profesional respetable y altos ingresos. Ahora, se les dijo que si la “medicina socializada”, es decir, la atención médica que es un servicio público, llegaba a Estados Unidos, no ganarían más que los trabajadores de las fábricas soviéticas y se verían abrumados por la burocracia y los requisitos de documentación.
Cuando la AMA se dio cuenta en la década de 1960 que sus esfuerzos para mantener al gobierno fuera de la atención médica estaban fallando, cambió su estrategia para proteger el modelo de tarifa por servicio sobre el cual se había construido una alta compensación médica. El liderazgo de AMA se basó en Relative Value Studies, un experimento que la AMA había iniciado en California que creó un modelo de facturación para la floreciente industria de seguros privados e hizo una lista que esperaban les permitiera controlar la participación del gobierno en la atención médica.
Esta lista, la Terminología Procesal Actual (CPT), estaba compuesta por una serie de códigos de procedimiento facturables, estratificados por niveles de compensación. La AMA convenció a los médicos de todo el país de que respaldar esta lista era vital para preservar su autonomía e ingresos. Con el apoyo de los médicos, la AMA convenció al gobierno para que adoptara la lista CPT como la base de su nuevo sistema de facturación cuando implementó Medicare y Medicaid en 1966.
Esto permitió a los médicos y hospitales facturar al gobierno como si fuera otra compañía de seguros privada. Por lo tanto, el sistema CPT bloqueó cualquier cambio sustancial en el modelo privado de pago por servicio de la atención médica estadounidense. Más de medio siglo después, el sistema CPT, revisado más recientemente como CPT 2022permanece en su lugar.
Afortunadamente, cuando la AMA autorizó el sistema de facturación CPT al gobierno, logró incluir en el contrato de licencia una estipulación que prohibía al gobierno buscar un sistema de facturación alternativo o crear uno propio. Requería que el gobierno ordenara que las organizaciones de atención de la salud usaran este sistema para facturar a Medicare y Medicaid, y requería que el gobierno alentara a todas las entidades de atención de la salud, independientemente de su relación con Medicare y Medicaid, a adoptar este sistema también. Con una estrategia clerical brillante que estuvo en gran medida oculta a la vista del público, la AMA tomó como rehén a la atención médica estadounidense. Desde 1966, ha sido prácticamente imposible funcionar como un proveedor de atención médica estadounidense sin utilizar los códigos CPT.
Como resultado, la AMA obtiene una cantidad no revelada cada año de los contratos de licencia de CPT. En 2019, por ejemplo, esto parece haber sido más de $ 100 millones. Estos dólares apoyan a las AMA esfuerzos de cabildeo y su priorización de los intereses económicos de médicos y administradores, a menudo por encima de los intereses de los pacientes, la salud pública y las mejoras racionales en el sistema de atención médica de los EE. UU. Pero los ingresos directos obtenidos por la AMA del sistema de facturación de CPT palidecen en comparación con la influencia que permite que la organización ejerza sobre el sistema de atención médica de EE. UU.
El plan de la AMA para preservar la medicina de pago por servicio fue exitoso, pero sus consecuencias para las experiencias de los pacientes y los días de trabajo de los médicos han sido desastrosas. Este sistema tiene, en parte debido a los esfuerzos del gobierno para atrapar y prevenir fraude en la atención médica por actores privados, producidos requisitos de documentación en constante expansión eso ahora constituye la mayor parte de la carga de trabajo de los médicos estadounidenses. Este es un factor importante detrás de las alarmantes tasas de agotamiento de los médicos. Mientras EE.UU. se enfrenta a una ya grave escasez de médicos, uno en cinco los médicos ahora planean dejar su trabajo
A pesar de nuestro deseo como médicos de creer que la atención de nuestros pacientes está determinada por los matices de las relaciones médico-paciente y la sabiduría de nuestras recomendaciones clínicas, la verdad es que la atención del paciente está determinada en gran medida por las estructuras de facturación. La atención médica en Estados Unidos implica solo una ilusión de elección. Los burócratas dictan las opciones por adelantado, guiados no por el objetivo de la mejor atención posible al paciente sino por el objetivo de maximizar los ingresos. La “libertad” del sistema privado de atención médica de los Estados Unidos se ha logrado a costa de opciones reales, tanto para los médicos como para los pacientes.
No produciremos un cambio genuino en el sistema de atención médica estadounidense ni podremos remediar de manera efectiva su desigualdad hasta que abordemos su determinantes político-económicos. En este momento en el que una pandemia ha expuesto y profundizado la crisis crónica de acceso, calidad y equidad en la atención médica estadounidense, la comunidad médica necesita una nueva ética rectora. Debemos rechazar la ilusión egoísta de que el cuidado podría ser simplemente una cuestión de deberes clínicos y aceptar el hecho de que la atención siempre es también una cuestión de responsabilidad política. En lugar de seguir aceptando sistemas diseñados para generar riqueza, avanzar en las carreras y proteger el estatus profesional de los médicos, los médicos tienen el deber ético de organizarse en solidaridad con nuestros compañeros de trabajo y pacientes. Colectivamente, debemos exigir que nuestros legisladores construyan los sistemas necesarios para garantizar una atención de la más alta calidad para todos, comenzando con aquellas comunidades cuyas necesidades históricamente la industria estadounidense de atención médica se ha negado a satisfacer.
Para lograr esto, el Congreso no solo debe establecer un sistema de pagador único; también debe reexaminar a qué nos referimos cuando hablamos del “valor” del cuidado y quién es el que lo determina. El cuidado de la salud debe ser, como lo es en todas las naciones pares, un derecho fundamental garantizado por el estado a través de sistemas públicos pagados con dólares públicos. En lugar de equiparar el valor en el cuidado de la salud con la facturación, el precio y la ganancia, necesitamos invertir en sistemas públicos que hagan irrelevante cada uno de estos términos orientados al mercado. Solo una vez que lo hayamos hecho, seremos capaces de hacer del derecho a la salud una realidad real y no un simple gesto retórico vacío.
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