El médico que está tratando de recuperar la facturación del saldo

yoSi Daniel Haller se sale con la suya, las facturas médicas sorpresa volverán con toda su fuerza.

Haller, un cirujano de cuidados intensivos en Long Island, Nueva York, está demandando al gobierno federal por la Ley No Sorpresas, una nueva ley que protege a las personas de recibir facturas inesperadas de médicos fuera de la red. Argumenta que toda la ley debería desecharse porque viola sus derechos constitucionales de facturar a los pacientes directamente por cualquier “saldo del valor justo” de sus servicios, según su lamento.

Es una posición impresionante, dado cómo popular las protecciones al consumidor son: la ley es una de las pocas políticas de atención médica de las que los políticos de ambos partidos se jactan, e incluso los grupos de médicos cuyos miembros se han visto afectados por los cambios no se oponen abiertamente.

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Haller no se presenta como un hombre de negocios despiadado. Estuvo en la primera línea del aumento inicial de Covid-19 en la ciudad de Nueva York, poniendo a la gente en ventiladores y llamando a las familias para hacerles saber que sus seres queridos habían muerto. Da su número de teléfono celular a los pacientes y los alienta a llamar a cualquier hora, un compromiso que le valió un “Excelencia en Medicina“premio de una organización local en 2020.

Pero al igual que muchos cirujanos de urgencias, Haller evita la mayoría de los contratos de seguros de salud y le da la responsabilidad a los pacientes de pagar la cuenta.

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Anular toda la ley es, en el mejor de los casos, una posibilidad remota, ya que varios académicos legales y defensores de los consumidores criticaron los argumentos legales de la demanda. También tiene casi ningún apoyo dentro de la comunidad de atención médica.

Sin embargo, la demanda muestra cuánto confían algunos proveedores en los cargos fuera de la red y hasta dónde están dispuestos a llegar para desmantelar una medida que protege a los pacientes de ser tomados por sorpresa.

“[This lawsuit] realmente destaca que, fundamentalmente, estos médicos particulares que trabajan en especialidades que son difíciles de cubrir pueden mantenerse fuera de la red. Es parte de su estrategia comercial decir: ‘Quiero poder establecer el precio que quiero con un paciente’”, dijo Frederick Isasi, director ejecutivo del grupo de atención médica al consumidor Families USA, que ha apoyado la Ley No Sorpresas. “Esta no es la forma en que se supone que debe funcionar el cuidado de la salud. es escandaloso No es ético”.

Haller, a través de sus abogados, rechazó repetidas solicitudes de entrevista para este artículo. En una llamada telefónica inicial con la intención de programar una entrevista, dio algunas pistas sobre la intención detrás de su demanda.

“Es muy negativo que los médicos puedan obtener un salario digno por los servicios que brindan en la atención de emergencia”, dijo Haller. “Así que, dado eso, no estoy muy seguro de que tengamos mucho que discutir. No quiero sentir que estoy bajo fuego, y [my lawyers] No quiero que hable de esto contigo.

Cuando se le preguntó bajo qué circunstancias haría una entrevista, Haller dijo que las preguntas tendrían que ser aprobadas de antemano, y que él y sus abogados tendrían que tener la oportunidad de leer la historia y eliminar todo lo que quisieran antes de que se publicara. STAT rechazó esos términos.

contraEl Congreso y el presidente Trump aprobaron la Ley sin sorpresas a fines de 2020 con el objetivo de proteger a los pacientes de “doctorado en coche“y otras situaciones que dan lugar a facturas no previstas. La ley tiene agujeros. En particular, no se aplica a ambulancias terrestres y ciertos laboratoriosy personas sin seguro aún podría ser víctima de algunas facturas sorpresa.

Pero las personas que tienen seguro médico y reciben atención en hospitales dentro de la red ya no tienen que enfrentar altos cargos de médicos fuera de la red que casi nunca eligen, como médicos de la sala de emergencias, anestesiólogos y asistentes de cirugía. Los pacientes que viajan en ambulancias aéreas también están protegidos.

La mayoría de los proveedores no factures fuera de la red. Una pequeña parte de los hospitales y grupos de médicos, especialmente los que son propiedad de capital privado, han realizado la gran mayoría de la facturación del saldo de la nación, según 2020. estudio publicado por investigadores de la Universidad de Yale.

Haller cae dentro de ese último grupo, lo que significa que la ley lo ha obligado a cambiar fundamentalmente la forma en que opera. Aproximadamente el 78% de los pacientes tratados por Haller y otros en su práctica quirúrgica privada están inscritos en planes que no tienen contrato con la práctica, según la demanda.

“Para una práctica como esta que tiene un 80 % fuera de la red, la Ley No Sorpresas va a cambiar la forma en que tienen que hacer negocios”, dijo Katie Keith, directora de Política de Salud e Iniciativa Legal en el Centro de Derecho de la Universidad de Georgetown O’ Instituto Neill, que monitores Litigios bajo la Ley de No Sorpresas.

Las disputas fuera de la red se reducen a dos actores poderosos que nunca se han gustado. Los médicos sostienen que las aseguradoras les pagan menos y, por lo tanto, tienen que facturarles a los pacientes el saldo restante. Las aseguradoras dicen que algunos médicos exigen precios poco realistas. Cada lado acusa al otro de negociaciones de mala fe.

Sin embargo, la investigación ha demostrado durante mucho tiempo que los precios facturados por los médicos, también conocidos como “cargos usuales y habituales”, son astronómico. Los cargos fuera de la red por atención de emergencias son el 637 % de lo que paga Medicare por los mismos servicios en promedio, según el estudio de Yale.

“Cualquiera que haya dedicado tiempo a revisar las facturas de atención médica sabe que los cargos usuales y habituales son montos completamente inventados y extravagantemente más altos de lo que pagaría cualquier ser humano razonable”, dijo Karan Chhabra, cirujano residente en Brigham and Women’s Hospital que ha estudió facturación fuera de la red.

La Ley No Sorpresas intenta resolver estas disputas a través de una nueva proceso de arbitraje federal. Los proveedores fuera de la red y las aseguradoras que no pueden ponerse de acuerdo sobre el pago pueden solicitar un arbitraje, donde cada uno presenta ofertas a un tercero independiente. Luego, ese árbitro selecciona una oferta considerando el pago promedio dentro de la red, esencialmente, la tarifa del mercado, y luego cualquier información adicional presentada, como la experiencia de un médico o la gravedad de la enfermedad o lesión de un paciente.

La ley prohíbe que los árbitros consideren los cargos usuales y habituales de los médicos. Eso significa que los cirujanos de cuidados intensivos como Haller, una especialidad que gana $400,000 por año en promedio, es probable que gane menos dinero. Y esas preocupaciones financieras son el subtexto de todo el caso de Haller.

POSEEA nivel legal básico, Haller sostiene que el Congreso no debería poder interferir con él y sus pacientes.

La Ley No Sorpresas “requiere ilegal e inconstitucionalmente que los médicos… presenten sus reclamos de derecho consuetudinario estatal por el valor razonable de los servicios que han brindado a los pacientes” a un árbitro, alega Haller.

Los expertos en derecho le dijeron a STAT que esos argumentos casi no tienen peso.

“Es una posición legal extrema que realmente no tiene respaldo en la ley actual”, dijo Mark Hall, director del Programa de Políticas y Leyes de Salud de la Universidad de Wake Forest. “En efecto, el argumento es: ‘El gobierno no puede decirme cómo llevar a cabo mi negocio’. Bueno, lo siento, pero el gobierno puede”.

Desde el 1930la Corte Suprema ha sostenido que los gobiernos pueden regular las empresas si esas regulaciones proteger “la salud, la seguridad, la moral y el bienestar de las personas”.

“Su derecho a realizar negocios no es un derecho fundamental como el discurso o la religión”, dijo Hall. “Esa es una forma de libertad individual que está sujeta a cualquier tipo de legislación que tenga una base racional”.

Haller parece apoyar una ley que regula favorablemente su práctica: la ley de facturación sorpresa del estado de Nueva York. Antes de que el Congreso abordara el tema, Nueva York creó un proceso de arbitraje para proyectos de ley de emergencia inesperados que es similar al federal, con una diferencia importante: los árbitros pueden considerar los cargos usuales y acostumbrados de los médicos.

Los cargos de Haller no están disponibles públicamente. Pero argumenta que debido a que los árbitros federales no pueden considerar esos cargos, y debido a que los médicos no pueden perseguir a los pacientes para que paguen más, la Ley de No Sorpresas “priva al médico de este derecho bajo la ley de Nueva York de recibir el pago del valor razonable del médico. servicios.”

Sin embargo, Keith dijo que la queja no es válida porque “la Ley No Sorpresas no se antepone a la ley estatal”. La ley de facturación sorpresa de Nueva York, al igual que leyes similares en otros estados, se aplica a las personas en los planes de salud que están regulados por el estado. La ley federal se aplica a aproximadamente dos tercios de las personas con planes de seguro de salud “autofinanciados”, que están exentos de la ley estatal.

“No hace nada para perturbar la estructura que Nueva York puso en marcha”, agregó Keith.

Sin embargo, uno de los argumentos de Haller en contra de la Ley No Sorpresas tiene un apoyo más amplio. Su queja está en desacuerdo con las partes de la ley que requieren que un árbitro se base en las tarifas medianas dentro de la red, un argumento que la Asociación Médica Estadounidense y la Asociación Estadounidense de Hospitales también han presentado por su cuenta. demanda conjunta sobre la factura.

Un juez federal en Texas recientemente invalidado esas partes de la ley, aunque el gobierno federal está atractivo.

tuSin embargo, a diferencia de Haller, grupos como la AMA y la AHA que se han mostrado en desacuerdo con el proceso de arbitraje siguen apoyando el mantenimiento de la ley.

“Esta es una ley sobre la protección del consumidor”, dijo Jeff Davis, abogado de Bass, Berry & Sims que representa a los hospitales. “No se ve mucha oposición a lo que se percibe como una protección popular para los pacientes asegurados”.

Haller tiene pocos aliados. Realiza cirugías en hospitales propiedad de Salud Católica y Sistema de Salud del Monte Sinaí. Ambos sistemas hospitalarios dijeron que no son partes en la demanda y dirigieron todas las preguntas a Haller.

Los grupos de médicos tampoco se apresuran a defender a Haller. El Colegio Estadounidense de Cirujanos, donde Haller tiene credenciales como miembro, se negó a comentar y dijo: “Por lo general, no comentamos sobre demandas que involucran a médicos individuales”. La Asociación Médica Estadounidense se negó a comentar porque está “centrada en nuestro caso”. La Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos también se negó a comentar.

La Asociación de Médicos y Cirujanos Estadounidenses, un grupo conservador marginal que opuesto la mayoría de las políticas federales de salud, es uno de los únicos grupos que respaldan el caso de Haller. AAPS presentó una demanda similar contra la ley de facturación sorpresa de California en 2016. Un tribunal federal desestimó el caso en 2019.

Jeremy Snavely, director de asuntos regulatorios de AAPS, dijo que el principal problema del grupo es cómo la Ley No Sorpresas impide que los médicos trabajen fuera del sistema de seguro tradicional.

“No queremos que los pacientes reciban facturas sorpresa”, dijo Snavely. “Tampoco nos gusta esta ley. No creemos que sean mutuamente excluyentes”.

Este mes, los abogados de Haller le pidieron a la corte que impidiera que el gobierno federal aplicara la ley de facturación sorpresa mientras su caso avanza. El juez negó su petición. Ahora, Haller y su equipo esperan una audiencia en junio, y el Departamento de Justicia se está preparando para defender la Ley.

“Las familias estadounidenses creen que un médico realmente capacitado y de alta calidad debería poder recibir el pago adecuado por sus servicios. Esta demanda no se trata de eso”, dijo Isasi de Families USA. “Cuando ves… médicos como este desafían la ley… cada vez que intentan diluir la capacidad de establecer un precio justo, dicen: ‘Mi codicia es más importante’”.

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