El exzar de la salud mental de EE. UU. pide una revisión de la atención


Las prisiones estadounidenses albergan diez veces más personas con enfermedades mentales graves que los hospitales psiquiátricos estatales.Crédito: Lucy Nicholson/Reuters/Alamy

Sanación: nuestro camino de la enfermedad mental a la salud mental Tomas Insell Pingüino (2022)

Un secuestrador tiene como rehenes a un psiquiatra y un cardiólogo. Se compromete a liberar al que más ha hecho por la humanidad y disparar al otro. La cardióloga explica que los medicamentos y procedimientos en su campo han salvado millones de vidas. El psiquiatra comienza cavilando: “La cosa es que… el cerebro es el órgano más complicado del cuerpo”. “No puedo volver a escuchar esto”, dice el cardiólogo. “Dispárame ahora.”

Este es uno de los chistes que Thomas Insel, ex director del Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. (NIMH, por sus siglas en inglés), disemina en los primeros capítulos de Healing, su análisis de sondeo de lo que ha ido tan mal en el tratamiento de las personas con enfermedades mentales en los Estados Unidos. Estados Unidos. Se ha comprobado científicamente que las terapias abordan los síntomas de al menos algunos. Entonces, pregunta Insel, ¿por qué no han mejorado las tasas de suicidio, muerte prematura, falta de vivienda y desempleo entre las personas con enfermedades mentales graves?

En este libro ameno y persuasivo, Insel responde a su propia pregunta a través de relatos personales y estadísticas. Él establece una receta para una mejor atención y acceso a esa atención. Es un llamado a los políticos para que inviertan mucho más en el apoyo a la salud mental y lo hagan de manera mucho más inteligente.

Insel sabe de lo que habla. Después de su paso por el NIMH de 2002 a 2015, dirigió el equipo de salud mental en la empresa derivada de ciencias de la vida de Google, Verily, en el sur de San Francisco, California. En 2019, fue asesor de salud mental del gobernador de California, analizando los muchos problemas de atención del estado.

Hay 47.000 suicidios en los Estados Unidos cada año. Al menos dos tercios involucran a personas con una enfermedad mental grave, como depresión o esquizofrenia. La tasa de muertes por suicidio es tres veces mayor que la de muertes por homicidio y está aumentando constantemente, incluso cuando cae en otros países. En promedio, las personas con enfermedades mentales graves mueren por otras causas, como enfermedades cardíacas o cáncer, unos 20 años antes que la población general de EE. UU., porque no reciben tratamiento médico. En términos de esperanza de vida, viven como si estuvieran a principios de la década de 1920.

El cardiólogo del chiste de Insel tenía razón al afirmar que había tenido éxito. Las tasas de muerte por enfermedades cardíacas en los EE. UU. se han reducido a más de la mitad desde la década de 1950, en gran parte gracias a los medicamentos que reducen el colesterol y actúan contra la hipertensión. Las terapias para enfermedades mentales graves son mucho menos efectivas. Solo un tercio de las personas tratadas responde lo suficiente y un tercio no responde en absoluto. La cuestión es, y no me dispares, que el cerebro es realmente complicado. Los neurocientíficos, con su comprensión incompleta, se esfuerzan por encontrar objetivos precisos para el tratamiento.

Acceso a la atención

Hasta que las terapias mejoren, argumenta Insel, podemos hacer mucho más aumentando el acceso a la atención adecuada y mejorando la calidad de esa atención. Solo alrededor del 40% de las personas en los Estados Unidos con una enfermedad mental reciben algún tipo de atención y, de estos, solo el 40% aproximadamente recibe tratamiento basado en evidencia. Insel sugiere como modelo el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda infantil, que en la década de 1970 tenía una tasa de mortalidad del 90% y ahora tiene una tasa de supervivencia del 90%, gracias a un mejor manejo de los mismos medicamentos. Mejoras similares podrían provenir de la incorporación de medicamentos y psicoterapias para enfermedades mentales graves en un amplio programa de atención.

Un desafío es que el sistema de EE. UU. se desarrolló principalmente para hacer frente a las crisis de salud mental, no para proporcionar una gestión y recuperación a largo plazo. Los primeros medicamentos antipsicóticos se introdujeron en la década de 1950, lo que permitió controlar algunos síntomas graves y liberar a las personas de instituciones psiquiátricas a menudo brutales. La Ley de Salud Mental Comunitaria de 1963 estableció el tratamiento en los centros de salud locales como una alternativa a la institucionalización. Pero surgieron pocos fondos y decenas de miles de personas terminaron en comunidades que no estaban equipadas para hacer frente a sus condiciones.

Medicaid, el sistema de seguro médico público de EE. UU. para personas con ingresos limitados, introducido en 1965, no pagaría (y no pagará) para que los adultos permanezcan en centros de salud mental con más de 16 camas. Los que pudieron recurrieron a instalaciones privadas; otros terminaron en la cárcel o en la calle. Las cárceles y prisiones se han convertido de facto en hospitales psiquiátricos, escribe Insel. Una encuesta de 2014 encontró que había diez veces más personas con enfermedades mentales graves en las prisiones de EE. UU. que en los hospitales psiquiátricos estatales (ver go.nature.com/3kccfca).

La mala inversión en la atención de la salud mental no es exclusiva de los Estados Unidos, y muchos países liberaron a las personas de las instituciones una vez que los medicamentos estuvieron disponibles. Pero la mayoría de las democracias ricas tienen culturas más sólidas de bienestar social.

Insel aboga por una atención amplia que involucre equipos integrados de psiquiatras, psicólogos, enfermeras de atención primaria y trabajadores sociales. Hacer que una persona supere una crisis de salud mental no necesariamente ayuda a sus perspectivas a largo plazo. Necesitan apoyo para seguir tomando sus medicamentos, cuidar su salud general y volver a encarrilar sus vidas personales.

Insel describe programas que marcan muchas de esas casillas, algunos en otros países (el Reino Unido, por ejemplo) y otros en los Estados Unidos. Admira la iniciativa Coordinated Specialty Care del NIMH para personas que experimentan su primer episodio de psicosis, en la que los especialistas colaboran para personalizar la atención, brindando psicoterapia, administración de medicamentos, educación y apoyo familiar, y apoyo laboral o educativo. Se está implementando en todo el país después de los primeros resultados prometedores.

La calidad de la atención también debe mejorar. La mayoría de los psiquiatras tienen una educación científica sólida, pero menos del 40% de los programas de maestría en trabajo social y psicología de EE. UU. capacitan a los estudiantes en terapias con base científica. Solo el 18% de los psiquiatras y el 11% de los psicólogos administran de forma rutinaria escalas de calificación de síntomas para monitorear el progreso de los pacientes.

Pocos estarían en desacuerdo en que la política podría y debería cambiar la sombría situación de las personas con enfermedades mentales. Sin embargo, la financiación de una mejor atención no debería reducir la fuerte inversión del gobierno de EE. UU. en neurociencia básica. Esto incluye la iniciativa BRAIN (Investigación del cerebro a través del avance de las neurotecnologías innovadoras), con un valor estimado de US $ 6.6 mil millones entre 2017 y 2027. Esa cifra eclipsa programas similares en otros países.

Se necesita tanta generosidad. El rendimiento irregular de las terapias actuales solo se puede mejorar a través de una comprensión más completa del cerebro, lo que llevará tiempo. Insel destaca este punto, pero no da más detalles. Ha cumplido su tiempo en investigación básica, después de todo, y este libro refleja su comprensión casi damasquina de sus limitaciones frente al racismo, la desigualdad, la vivienda y la educación deficientes y el colapso de la comunidad.

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