El caso de las dentaduras perdidas: reporte de un caso y revisión de cuerpo extraño esofágico como causa de dolor torácico

La ingestión de cuerpos extraños en el esófago es una causa de dolor torácico no cardiaco y puede estar asociada con una mortalidad significativa. Por lo general, la ingestión de cuerpos extraños en el esófago se trata con recuperación endoscópica para prevenir complicaciones. Los cuerpos extraños más comúnmente ingeridos en adultos son los bolos de comida. Sin embargo, en ocasiones vemos pacientes tras la ingestión de objetos más atípicos y peligrosos. A continuación presentamos el caso de una mujer de 66 años que acudió al servicio de urgencias por dolor torácico. Rápidamente después de la admisión al departamento de emergencias, se observó que el paciente tenía un cuerpo extraño esofágico en la radiografía de tórax. Posteriormente, el paciente fue llevado para manejo endoscópico del cuerpo extraño e intubado para protección de la vía aérea. Con una manipulación cuidadosa del objeto misterioso, se extrajo el cuerpo extraño y el paciente pudo ser dado de alta del hospital de forma segura y sin complicaciones. Este caso enfatiza la importancia de mantener un diferencial amplio para una de las quejas principales más comunes en el departamento de emergencias para garantizar la clasificación oportuna de los pacientes.

Introducción

El dolor torácico es una de las quejas principales más frecuentes al acudir al servicio de urgencias y representa aproximadamente el 10 % de los casos no relacionados con traumatismos. [1]. Aproximadamente el 50% de estos casos están relacionados con condiciones cardiopulmonares agudas, mientras que el otro 50% está relacionado con condiciones musculoesqueléticas, gastrointestinales u otras condiciones más oscuras. [2-3]. De estas causas oscuras, la ingestión de cuerpos extraños es un diferencial importante a tener en cuenta. La ingestión de cuerpos extraños es mucho más común en niños que en adultos, siendo el cuerpo extraño ingerido con mayor frecuencia en adultos la carne impactada o el bolo alimenticio. [4-5]. Los pacientes que están particularmente en riesgo en la población adulta incluyen aquellos con condiciones psiquiátricas, discapacidades mentales, abuso de alcohol o drogas y la población geriátrica. [6-7]. La mayoría de los cuerpos extraños pasan espontáneamente sin intervención. Sin embargo, se ha informado que cada año ocurren hasta 1500 muertes debido a la ingestión de cuerpos extraños. [6-7]. Las complicaciones de la ingestión de cuerpos extraños incluyen perforación esofágica, mediastinitis y formación de fístulas. [8]. El diagnóstico oportuno mejora los resultados y previene complicaciones. Aquí, presentamos un caso de cuerpo extraño en el esófago, que se presentó como dolor torácico, para analizar cómo los proveedores pueden diagnosticar y tratar esta afección de manera más eficiente.

Presentación del caso

Una mujer de 66 años con antecedentes de epilepsia, actualmente bien controlada con levetiracetam, acude a urgencias por dolor torácico. El paciente afirmó que el dolor torácico era subesternal y de carácter agudo sin radiación. El paciente refirió que el dolor comenzó por la mañana y ha sido constante desde el inicio. Todas las demás revisiones restantes de los sistemas fueron negativas. El paciente no avalaba antecedentes personales ni familiares de enfermedad cardiopulmonar. También negó fumar, beber y usar drogas recreativas. Un examen físico inicial mostró signos vitales normales, un paciente con malestar doloroso leve y un examen físico por lo demás benigno. Los estudios de laboratorio iniciales estaban en gran medida dentro de los límites normales. Un electrocardiograma reveló ritmo sinusal normal con una frecuencia ventricular de 78 latidos por minuto. Una radiografía de tórax reveló un puente dental metálico radiopaco, tragado y atrapado en el tercio proximal del esófago torácico (Figura 1).

Más antecedentes revelaron que la paciente se había quedado dormida la noche anterior con la dentadura postiza colocada y cuando se despertó por la mañana notó que habían desaparecido. La paciente afirmó que no había intentado comer ni beber nada y se observó que en ese momento toleraba bien las secreciones. La paciente fue llevada rápidamente a la sala de operaciones para un procedimiento endoscópico emergente con el equipo gastrointestinal, momento en el que fue intubada para proteger las vías respiratorias. Fue evaluada con endoscopio flexible. Los intentos iniciales de extraer el cuerpo extraño con un lazo de asa grande no tuvieron éxito y el procedimiento fue abortado para ser evaluado por cirugía cardiotorácica y el equipo de endoscopia avanzada. En la evaluación endoscópica repetida se observó nuevamente el cuerpo extraño en el esófago. En ese momento, la dentadura se pudo avanzar con cuidado hacia el estómago y se recuperó con pinzas para dientes de rata. Luego se reinsertó el endoscopio en el esófago para evaluar el éxito del procedimiento, en ese momento se notó un pequeño desgarro superficial de la mucosa y se colocaron tres clips hemostáticos (Figuras 23).

El paciente toleró bien el procedimiento y posteriormente fue monitoreado en una unidad de cuidados intensivos. Inicialmente, el paciente se mantuvo nulo por vía oral con un plan para avanzar lentamente en la dieta. Se completó un esofagograma fluoroscópico el día 1 del postoperatorio, que no mostró evidencia radiográfica de un cuerpo extraño y nuevos endoclips sin desgarro, estenosis o irregularidad de la mucosa. El paciente no presentó complicaciones en el procedimiento y pudo ser dado de alta a su domicilio al día siguiente.

Discusión

Dado que el dolor torácico es uno de los síntomas de presentación más frecuentes en el servicio de urgencias, es importante que los cuerpos extraños esofágicos se mantengan en el diferencial. La ingestión de cuerpos extraños en adultos conlleva una morbilidad y mortalidad significativas [8].

Durante la evaluación inicial del dolor torácico, se deben evaluar las condiciones potencialmente mortales como el síndrome coronario agudo, la disección aórtica aguda, la embolia pulmonar, el neumotórax a tensión, el taponamiento pericárdico, la mediastinitis y los cuerpos extraños esofágicos. La anamnesis y el examen físico pueden ser útiles para asignar cocientes de probabilidad a cada uno de los diagnósticos antes mencionados. [9]. Estos valores predictivos pueden ser útiles para determinar si los próximos pasos incluyen un electrocardiograma, una radiografía de tórax, enzimas cardíacas o, en este caso, una evaluación por un gastroenterólogo.

En la evaluación inicial de los pacientes con ingestión de cuerpos extraños, es importante evaluar el babeo y la capacidad de tolerar las secreciones, ya que esto puede implicar un riesgo significativo de aspiración. Para los pacientes que no toleran las secreciones, es importante garantizar el manejo oportuno de la vía aérea, así como la intervención endoscópica o quirúrgica urgente. [9]. Las pautas actuales recomiendan que las modalidades de imagen, incluidas la tomografía computarizada y la radiografía, se realicen en pacientes que no requieran una intervención de emergencia. [9] Las indicaciones para una intervención urgente incluyen obstrucción esofágica y la presencia de baterías en forma de disco u objetos afilados (dentadura postiza, espinas de pescado, palillos de dientes) [10-12].

Los endoscopios flexibles de visión frontal son los instrumentos de elección debido a su mayor capacidad para recuperar objetos extraños y evaluar la mucosa afectada. [10]. Tanto los endoscopios flexibles como los rígidos tienen altas tasas de éxito; sin embargo, los endoscopios rígidos se asocian con un mayor riesgo de perforación [13-14]. Las pinzas de dientes de rata y la trampa son dispositivos de recuperación de uso frecuente, pero otros dispositivos de recuperación incluyen pinzas de cocodrilo, redes y cestas. Después de un tratamiento endoscópico exitoso, la mayoría de los pacientes pueden ser tratados como pacientes ambulatorios, mientras que los pacientes con un tratamiento endoscópico fallido generalmente son hospitalizados y monitoreados con exámenes radiográficos en serie y endoscopia de seguimiento. Las indicaciones para la observación de pacientes hospitalizados incluyen dificultad para la extracción e ingestión de múltiples objetos u objetos asociados con la perforación. La intervención quirúrgica está indicada en pacientes que desarrollan perforación o tienen objetos de alto riesgo que no pueden ser extraídos por endoscopia. [15].

Este paciente se presentó con dolor torácico y posteriormente se descubrió que tenía un cuerpo extraño esofágico. En el momento de la anamnesis inicial, es probable que el proveedor se haya centrado en las causas más comunes de dolor torácico, como el síndrome coronario agudo, la embolia pulmonar o la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Una historia más cuidadosa podría haber permitido al proveedor superar el paso innecesario de obtener una radiografía de tórax y permitir que el paciente fuera clasificado de manera más adecuada. Afortunadamente, este paciente pudo ser manejado de manera segura después de que se hizo el diagnóstico sin complicaciones de procedimiento. Un factor de riesgo identificable importante en el paciente puede haber sido la epilepsia.

Recomendaciones

El dolor torácico es una queja extremadamente común en la presentación al servicio de urgencias y este diagnóstico diferencial puede variar ampliamente. Es importante que los médicos utilicen una anamnesis y un examen físico cuidadosos para guiar mejor las pruebas diagnósticas posteriores y acortar el tiempo para ponerse en contacto con los servicios de consulta adecuados. La ingestión de cuerpos extraños en el esófago, aunque es más común en niños, puede ocurrir en la población adulta y siempre debe considerarse en pacientes que se quejan de dolor torácico. Las complicaciones mortales, como la perforación, la mediastinitis y la formación de fístulas, se pueden prevenir con un diagnóstico oportuno y una evaluación endoscópica temprana.

Leave a Comment

Your email address will not be published.