Disputa entre MaineHealth y Anthem se hace eco de conflictos en otros estados

En California, un hospital abandonó la red de seguros de Anthem debido a una disputa sobre los reembolsos antes de llegar a un acuerdo y volver a unirse menos de un mes después.

En Connecticut, un grupo de hospitales abandonó la red de Anthem por un desacuerdo contractual en 2017 y luego se reincorporó después de que se llegó a un acuerdo varias semanas después.

Disputas contractuales con Anthem y redes de hospitales en los últimos años se han desarrollado en Indiana, Georgia, CaliforniaVirginia, Colorado, Nueva York, Nevada, Ohio y Connecticut, aunque la mayoría de las disputas no resultan en que los hospitales abandonen las redes de seguros.

Ahora, MaineHealth y Anthem están enfrascados en una tensa disputa contractual, y la red de hospitales dice que el Centro Médico de Maine en Portland dejará la red de Anthem a partir de enero de 2023. Cerca de 150,000 pacientes de Maine Med han usado el seguro de Anthem en los últimos años, por lo que la medida sería potencialmente dejar a muchos pacientes con el seguro de Anthem pagando tarifas altas fuera de la red o buscando otros proveedores médicos.

Las disputas entre hospitales y aseguradoras son bastante comunes. Y cuando las negociaciones privadas salen mal, las partes a veces expresan sus quejas en público, como lo han hecho Anthem y MaineHealth en las últimas semanas. Pero es raro que un hospital importante realmente se retire de la red de una aseguradora y potencialmente haga que miles de pacientes paguen tarifas fuera de la red por recibir su atención hospitalaria. Y cuando suceden las rupturas, por lo general no duran mucho.

En un ejemplo, Dignity Health en California retiró el Sierra Nevada Memorial Hospital de la red de Anthem en julio de 2021. Anthem y Dignity Health intercambiaron acusaciones en los medios, pero finalmente llegaron a un acuerdo un mes después y cubrieron toda la atención en el hospital de forma retroactiva para que ningún paciente estaba fuera de la red.

Cuando se resolvió una disputa similar en Connecticut en 2017, la cobertura también fue retroactiva, por lo que ningún paciente de Anthem quedó fuera de la red.

Algunos observadores de la industria del cuidado de la salud en Maine predicen que ocurrirá una dinámica similar entre MaineHealth y Anthem, con un acuerdo para evitar que 300,000 clientes de Anthem queden fuera de la red a partir de enero. Eso evitaría que los pacientes tengan que cargar con grandes facturas fuera de la red y que los empleadores tengan que cambiar de plan de seguro, entre otras interrupciones.

Pero mientras tanto, los dos lados en Maine parecen estar muy separados. Y en Maine, el desacuerdo enfrenta al proveedor de atención médica más grande del estado en MaineHealth contra la aseguradora más grande en Anthem. Con 300,000 miembros en todo el estado, Anthem representa el 54 por ciento del mercado de seguros en Maine.

Anthem, con sede en Indianápolis, es una de las compañías de seguros de salud más grandes del país y brinda cobertura a personas en Maine y otros 13 estados.

MaineHealth, la organización matriz de Maine Med en Portland, otros siete hospitales de Maine y uno en New Hampshire, acusa a Anthem de estafar a sus proveedores de atención médica al negar los pagos por los servicios prestados. Anthem dice que MaineHealth rutinariamente cobra de más por los medicamentos. Ambas partes han proporcionado ejemplos, como que Maine Med cobra $136 por una bolsa de solución salina de $2 y Anthem solo acepta pagar uno de los dos procedimientos de stent cardíaco realizados en el mismo paciente el mismo día.

Mitchell Stein, un consultor de políticas de salud con sede en Maine, dijo que si bien el hecho de que la disputa MaineHealth-Anthem se volvió tan rencorosa y pública es inusual, este tipo de disputas ocurren periódicamente.

“Esto sucede con las grandes aseguradoras nacionales con fines de lucro; pasan por períodos de mayor agresividad en sus negociaciones con los proveedores de atención médica”, dijo Stein. “Pasó con el United hace unos años, y también con Cigna. Si hay un ciclo de reclamos más altos, eso ejerce presión sobre las primas y están tratando de mantenerlas bajas”.

Stein dijo que otra dinámica es que Medicare anunció recientemente un aumento de la tasa de reembolso por servicios más bajo de lo esperado, y eso también está causando que algunos hospitales aumenten los precios de las aseguradoras privadas.

“Hay una lucha constante por el equilibrio, y cuando las aseguradoras se sienten desequilibradas, pueden ocurrir estas disputas contractuales”, dijo Stein, miembro voluntario de la junta de Community Health Options, una cooperativa de seguros con sede en Lewiston.

Stein dijo que la forma en que Estados Unidos financia su sistema de atención médica es tan intrincada que los precios de los hospitales, lo que pagarán las aseguradoras y lo que los pacientes pueden terminar debiendo a menudo se distorsionan de manera que alteran la realidad, lo que resulta en cargos como $50 por un Tylenol. Los hospitales y las compañías de seguros tienen intereses contrapuestos, que pueden alinearse o no con los intereses de los pacientes.

“No culpe a los jugadores, culpe al juego”, dijo Stein. “Pero los hospitales hacen algunas cosas para provocar esto ellos mismos”.

Tanto MaineHealth como Anthem se han estado acusando mutuamente durante el enfrentamiento actual.

John Porter, vocero de MaineHealth, dijo que una disputa similar en Indianápolis resultó en un fallo de un árbitro federal de que Anthem tenía que pagar $4.5 millones en reclamos.

“Anthem continúa negando reclamos y autorizaciones previas de cobertura a un ritmo excesivo, lo que crea estrés para los pacientes de MaineHealth y sus cuidadores. En todo Maine no ha pagado reclamaciones a hospitales y proveedores independientes por un total de más de $100 millones. Similar a su comportamiento en Indiana, continúa creando nuevas políticas unilateralmente para reducir los pagos a los proveedores por debajo de las tarifas acordadas contractualmente”, dijo Porter en un comunicado.

La disputa de Indiana no resultó en que los hospitales abandonaran la red de Anthem, sino que se basó en reclamos que se remontan a 2017. La Oficina de Seguros de Georgia también multó recientemente a Anthem con $5 millones por procesamiento lento de pagos y reclamos denegados. La Oficina de Seguros de Maine está realizando actualmente un “examen de mercado de Anthem” de un mes de duración, que incluirá una revisión de los problemas de pago del proveedor.

Stephanie DuBois, vocera de Anthem, dijo que están “comprometidos a resolver este problema y esperan que MaineHealth se una a nosotros”.

“Anthem Blue Cross and Blue Shield en Maine se compromete a brindar acceso a atención médica de calidad basada en resultados, y creemos que MaineHealth comparte estos objetivos. Donde nuestras dos perspectivas divergen es que nuestro trabajo en Anthem también se centra en garantizar que la atención sea asequible. En toda la industria no es raro tener esta divergencia de puntos de vista; de hecho, es parte del curso normal de los negocios que las aseguradoras y los sistemas de salud participen en negociaciones sobre costos y calidad. Lo que no hemos visto en Maine es un sistema de salud que anuncie su intención de retirar un hospital de una red de proveedores de atención en medio de un contrato”, dijo DuBois en un comunicado.

Pero Sean Barry, vocero de la Asociación Estadounidense de Hospitales, dijo que el grupo “continúa escuchando informes de problemas importantes con Anthem, incluidos retrasos en el pago de reclamos y políticas que restringen o retrasan el acceso a la atención”.

“Para algunos hospitales y sistemas de salud, el monto de los pagos atrasados ​​o no pagados representa una parte sustancial de los ingresos del hospital o del sistema de salud, lo que ejerce una presión financiera considerable sobre su capacidad para brindar atención”, dijo Barry en un comunicado. “Esto es particularmente desafiante ahora en un entorno de costos de insumos altísimos y crecimiento de la inflación general”.

Algunos proveedores de atención médica independientes, que carecen del poder de negociación de una gran red de atención médica como MaineHealth, también tienen problemas con Anthem.

Fore River Urology de South Portland anunció el lunes que dejaría la red de Anthem a partir del 1 de agosto. el 1 de septiembre para el seguro comercial y el 1 de septiembre para los planes Medicare Advantage, porque Anthem estaba reembolsando a tasas muy por debajo de lo que cuesta el servicio, según Fore River Urology.

“Este desafortunado resultado erosiona aún más la adecuación de la red de proveedores de Anthem en el sur de Maine”, dijo Ben Hinchey de Schooner Healthcare Resources, que representa a Fore River Urology. Se enviaron avisos a unos 10,000 pacientes de Anthem el lunes. Los funcionarios de Anthem respondieron diciendo que Fore River quería aumentar las tasas de reembolso en un 50 por ciento y rechazó aumentos más “razonables”.


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