Denegaciones de autorización previa y de pago de Medicare Advantage

El mes pasado, la Oficina del Inspector (“OIG”) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. publicó una reporte que estudió las denegaciones de autorización previa y las denegaciones de pago por parte de Organizaciones de Medicare Advantage (“MAO”) (el “Informe”). Si bien el Informe encontró que la “gran mayoría” de las autorizaciones previas y las solicitudes de pago fueron aprobadas, el Informe se centró en el hallazgo de que las MAO “a veces” negaron las solicitudes de autorización previa y de pago que cumplían con las reglas de cobertura de Medicare, alegando que las denegaciones demoraron o denegaron a los beneficiarios. acceso a los servicios médicamente necesarios.

El Informe es otro ejemplo de cómo la OIG avivó el fuego de las críticas a las MAO al ignorar la evidencia abrumadora de que las MAO brindan acceso a los servicios médicamente necesarios y también minimizó los requisitos del programa y la orientación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (“CMS”), que deben cumplir las MAO.

El informe de la OIG

El estudio seleccionó al azar 250 denegaciones de solicitudes de autorización previa y 250 denegaciones de pago emitidas por 15 de las MAO más grandes entre el 1 y el 7 de junio de 2019. El estudio final se basó en 247 casos de autorización previa y 183 de pago una vez que se excluyeron los casos no elegibles. Los expertos en codificación de atención médica revisaron los archivos de todos los casos y los revisores médicos examinaron los registros médicos de un subconjunto de casos.

El informe incluyó cuatro hallazgos clave.

  1. El trece por ciento de las solicitudes de autorización previa denegadas cumplían con las normas de cobertura de Medicare.

Según el Informe, estos servicios probablemente habrían sido aprobados según las reglas originales de cobertura de Medicare. Había dos razones comunes para estas negativas. Primero, los MAO denegaron las solicitudes aplicando criterios clínicos de MAO que no son requeridos por Medicare. En segundo lugar, los MAO denegaron las solicitudes cuando los proveedores no respondieron a las solicitudes de documentación “innecesaria” (p. ej., resultados de pruebas adicionales). Según el Informe, en algunos casos, las MAO encontraron que una solicitud de autorización previa no tenía suficiente documentación para la aprobación, incluso cuando la información clínica del expediente de los beneficiarios era suficiente para respaldar la necesidad médica de los servicios.

  1. El dieciocho por ciento de las denegaciones de pago fueron por reclamos que cumplían con las reglas de cobertura de Medicare y las reglas de facturación de MAO.

La denegación de solicitudes de pago retrasó o impidió los pagos por servicios que los proveedores ya habían entregado. Según el Informe, la mayoría de estas denegaciones de pago fueron causadas por errores humanos durante las revisiones manuales del procesamiento de reclamos o por una programación incorrecta de los sistemas de procesamiento de reclamos.

  1. Tres de los tipos de servicios más destacados entre las denegaciones que cumplieron con las normas de cobertura de Medicare fueron: servicios de imágenes (p. ej., resonancias magnéticas y tomografías computarizadas), estadías en centros de atención post-aguda e inyecciones.

Con respecto a las denegaciones de servicios de imágenes, el Informe indicó que los MAO a menudo declararon que primero se debe realizar un servicio de imágenes más básico o un tratamiento conservador. Las denegaciones de transferencias a centros de cuidados posagudos, como centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados o centros de enfermería especializada, desde hospitales se debieron a que la terapia intensiva reclamada o la atención especializada no eran necesarias y un nivel de atención más bajo, como servicios de salud en el hogar, sería suficiente. . Según el Informe, el panel de médicos contratado por la OIG encontró que, en estos casos, los pacientes se habrían beneficiado del mayor nivel de atención y que los servicios alternativos ofrecidos por las MAO eran clínicamente insuficientes.

  1. Algunas autorizaciones previas y denegaciones de solicitudes de pago que cumplían con las reglas de cobertura de Medicare y las reglas de facturación de MAO se revirtieron posteriormente.

La mayoría de las reversiones de denegaciones de solicitudes de autorización previa ocurrieron porque los beneficiarios o sus proveedores presentaron apelaciones. Las denegaciones de solicitudes de pago se revocaron posteriormente cuando los médicos presentaron pruebas de que el MAO debería haber aprobado el pago, como una aprobación anterior, o solicitaron al MAO que reconociera errores manuales o del sistema.

El Informe incluyó recomendaciones para CMS, que administra el programa Medicare Advantage: CMS debe emitir nuevas pautas sobre el uso apropiado de los criterios clínicos de MAO en las revisiones de necesidad médica que no están contenidas en las reglas de cobertura de Medicare. Té Manual de atención administrada de Medicare indica que las políticas internas de MAO para las determinaciones de necesidad médica deben usar “criterios de cobertura que no sean más restrictivos que las políticas de cobertura locales y nacionales de Medicare”.[1] Sin embargo, CMS no ha arrojado luz sobre qué tipos de criterios clínicos se considerarían “más restrictivos”. Según el Informe, la orientación adicional ayudaría a garantizar que los beneficiarios reciban todos los servicios cubiertos médicamente necesarios, así como a promover el cumplimiento de MAO con las reglas de cobertura de Medicare.[2]

El Informe cita solo una obligación impuesta a los MAO con respecto a las determinaciones de necesidad médica, sin mencionar que los MAO deben:

  • Debe tener políticas y procedimientos, es decir, reglas de cobertura, pautas de práctica, políticas de pago y administración de utilización, que permitan las determinaciones de necesidad médica individual (42 CFR §422.112(a)(6)(ii)).

  • Debe emplear a un médico con licencia como director médico que sea responsable de garantizar la precisión clínica de todas las determinaciones y reconsideraciones de la organización que involucren la necesidad médica.

  • Si la MAO espera emitir una decisión de necesidad médica parcial o totalmente adversa basada en la revisión inicial de la solicitud, la determinación de la organización debe ser revisada por un médico u otro profesional de la salud apropiado con suficiente experiencia médica y de otro tipo, incluido el conocimiento de la cobertura de Medicare. criterios, antes de que la MAO emita la decisión de determinación de la organización.

  • Debe tomar determinaciones basadas en: (1) la necesidad médica de los servicios cubiertos por el plan, incluida la atención de emergencia, de urgencia y de posestabilización, según las políticas internas (incluidos los criterios de cobertura no más restrictivos que las políticas de cobertura locales y nacionales de Medicare original) revisadas y aprobado por el director médico; (2) cuando corresponda, la participación del director médico de la organización según 42 CFR §422.562(a)(4); y (3) el historial médico del afiliado (p. ej., diagnósticos, condiciones, estado funcional), recomendaciones médicas y notas clínicas.

  • Debe aceptar y procesar apelaciones de acuerdo con las reglas establecidas en 42 CFR Parte 422, Subparte M y el capítulo 13 del Manual de Atención Administrada de Medicare.[3]

Otra recomendación del Informe es que CMS también debe actualizar sus protocolos de auditoría para abordar los problemas identificados en el Informe. Por ejemplo, los auditores podrían examinar si los MAO solicitaron documentación innecesaria. Las auditorías pueden enfocarse en tipos de servicios específicos con un historial de denegaciones inapropiadas, incluidos los tres identificados en el Informe. Además, CMS debe considerar acciones de ejecución adicionales para MAO con un patrón de denegaciones de pago inapropiadas.

Finalmente, el Informe recomienda que los CMS instruyan a los MAO para que examinen sus procesos en busca de revisiones manuales y errores de programación del sistema. También se puede indicar a los MAO que brinden capacitación adicional al personal sobre la documentación que debe verificarse antes de que se emita una denegación y el nivel de documentación que se requiere.

Si bien CMS compitió con las recomendaciones del Informe, CMS también señaló que “la tasa general de denegación de solicitudes de pago de Medicare Advantage citada por la OIG para 2018 (9.5 por ciento) es comparable a la tasa de denegación de Medicare original durante el mismo período de tiempo”. (énfasis añadido)

Respuesta de la industria

en un artículo publicado el 29 de abril de 2022, America’s Health Insurance Plans (“AHIP”) criticó el Informe afirmando que, “[w]uando se analizan correctamente, los datos en realidad cuentan una historia convincente de valor y acceso”. AHIP señaló que la muestra de la OIG era “extraordinariamente pequeña”, ya que analizó 247 solicitudes de autorización previa durante una semana en junio de 2019 y planteó inquietudes con solo 33 de ellas.

El artículo también señaló el papel de la autorización previa como “una herramienta importante para la seguridad del paciente, el ahorro de costos y la prevención de desperdicios”.

Una cosa en la que están de acuerdo el Informe y AHIP es que Medicare Advantage es muy popular entre los beneficiarios de Medicare. El Informe señaló que, en 2021, el 42 % o 26,4 millones de beneficiarios de Medicare estaban inscritos en un plan Medicare Advantage, y que el 51 % de todos los beneficiarios de Medicare estarán inscritos en Medicare Advantage para 2030.[4]

Arushi Pandya, asistente legal en la oficina de la Firma en Dallas, escribió este artículo.

NOTAS FINALES

[1] CMS, Manual de Atención Administrada de Medicare, Capítulo 4, Sec. 10.16.

[2] El Manual de Atención Administrada de Medicare también instruye a los MAO que “[m]Los registros médicos de los proveedores también pueden ser utilizados por los MAO para [a]determinaciones anticipadas de cobertura…”[m]necesidad médica”. Id. en Sec.10.5.4.

[3] Id. en la Sec. 10.16.

[4] Medicare Advantage en 2021: actualización de inscripción y tendencias clave | KFF.

Derechos de autor © 2022, Sheppard Mullin Richter & Hampton LLP.Revista de Derecho Nacional, Tomo XII, Número 125

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