Cuando las pruebas médicas de rutina desencadenan una cascada de cuidados costosos e innecesarios

La Dra. Meredith Niess vio que su paciente estaba asustada. Había venido a la clínica de Asuntos de Veteranos en Denver con una hernia dolorosa cerca de su estómago. Niess, un residente de atención primaria, sabía que necesitaba cirugía de inmediato. Pero otro médico ya había ordenado una radiografía de tórax en su lugar.

Los resultados de la prueba revelaron una masa en el pulmón del hombre.

“Este tipo está sudando en su asiento, [and] no está pensando en su hernia”, dijo Niess. “Está pensando que tiene cáncer”.

Era 2012 y Niess estaba molesto. Aunque ordenar una radiografía de tórax en un caso como este se consideraba una práctica médica de rutina, Niess entendió algo que su paciente no entendió. Décadas de evidencia mostró que la radiografía de tórax era innecesaria y que la “masa” era probablemente una sombra o un grupo de vasos sanguíneos. Estos hallazgos no encontrados son tan comunes que los médicos los han denominado “incidentalomas”.

Niess también sabía que la radiografía inicial generaría más pruebas y retrasaría aún más la cirugía del hombre.

De hecho, una tomografía computarizada de seguimiento mostró un pulmón limpio pero detectó otro “algo” sospechoso en la glándula suprarrenal del paciente.

“Mi corazón simplemente se hundió”, dijo Niess. “Esto no se siente como una medicina”.

Una segunda tomografía computarizada finalmente autorizó a su paciente para la cirugía, seis meses después de que viniera en busca de ayuda.

Niess escribió sobre el caso en JAMA Medicina Interna como un ejemplo de lo que los investigadores llaman una “cascada de atención”, una serie aparentemente imparable de pruebas o procedimientos médicos.

Las cascadas pueden comenzar cuando una prueba realizada por una buena razón encuentra algo inesperado. Después de todo, la buena medicina a menudo requiere algo de investigación.

“Atención de bajo valor”

Sin embargo, las cascadas más preocupantes comienzan como la del paciente de Niess, con una prueba innecesaria, lo que Ishani Ganguli, un médico de atención primaria que es profesor asistente de medicina en la Universidad de Harvard, y otros investigadores, llaman “servicios de bajo valor” o ” atención de bajo valor”.

“Un servicio de bajo valor es un servicio para el que hay poco o ningún beneficio en ese escenario clínico y potencial de daño”, dijo Ganguli.

Durante los últimos 30 años, médicos e investigadores como Ganguli han señalado más de 600 procedimientos, tratamientos y servicios que probablemente no ayuden a los pacientes: pruebas como resonancias magnéticas realizadas de manera temprana para el dolor lumbar sin complicaciones, exámenes de detección de cáncer de próstata para hombres mayores de 80 años y vitamina D de rutina pruebas

La investigación sugiere que la atención de bajo valor es costosa, con un estudio que estima que el sistema de atención médica de EE. UU. gasta entre $ 75 mil millones y $ 100 mil millones anualmente en estos servicios. Ganguli publicó un artículo en 2019 que encontró que el gobierno federal gastó $ 35 millones al año específicamente en atención después de que los médicos realizaron pruebas de corazón EKG antes de la cirugía de cataratas, un ejemplo de atención de bajo valor.

“Medicare estaba gastando 10 veces más en las cascadas que seguían a esos electrocardiogramas que en los propios electrocardiogramas. Ese es solo un ejemplo de un servicio”, dijo Ganguli.

Las cascadas de atención son comunes. El noventa y nueve por ciento de los médicos informaron haber experimentado uno después de un hallazgo incidental, según un encuesta dirigida por Ganguli. Casi 9 de cada 10 médicos dijeron que habían visto una cascada dañar a un paciente, por ejemplo, física o económicamente.

Y, sin embargo, en esa misma encuesta, Ganguli informó que el 41 % de los médicos dijeron que continuaron con una cascada a pesar de que creían que la próxima prueba no era importante por razones médicas.

“Realmente está impulsado por el deseo de evitar incluso el más mínimo riesgo de perderse algo potencialmente mortal”, dijo Ganguli. Los críticos de la atención de bajo valor dicen que existe una mentalidad que proviene de la formación médica que busca todas las respuestas, así como de la compasión por los pacientes, algunos de los cuales pueden haber pedido la prueba.

A medida que aumentan los precios de la atención médica, siguen surgiendo esfuerzos para eliminar la atención de bajo valor. En 2012, la American Board of Internal Medicine Foundation comenzó a instar a los médicos a reducir la atención de bajo valor a través de una campaña de comunicación llamada Choosing Wisely.

Una advertencia electrónica a los médicos.

Durante ese tiempo, alrededor de una docena de empresas han desarrollado software que los sistemas de salud pueden integrar en sus registros de salud electrónicos para advertir a los médicos.

“Abrimos una alerta para informarles sobre la atención que estaban a punto de brindar”, explicó Scott Weingarten.

Weingarten trabajó como médico en el Centro Médico Cedars-Sinai en Los Ángeles durante tres décadas y pasó años presionando a los hospitales de los EE. UU. para que abordaran el problema.

Weingarten se dio cuenta de que incluso los hospitales y los médicos más sofisticados y con más recursos necesitaban ayuda para desarrollar nuevas rutinas y romper viejos hábitos, como pedir una radiografía de tórax de manera instintiva.

Menos del 10% de los sistemas de salud han adquirido herramientas de software conocidas como “apoyos para la toma de decisiones clínicas”. Pero Weingarten, quien cofundó Salud Stanson y desde entonces dejó la compañía, dijo que un análisis interno encontró que las advertencias electrónicas cancelaron pruebas innecesarias solo entre el 10% y el 13% de las veces.

“El vaso medio lleno es que metes una aplicación en el EHR [electronic health record] y se elimina del 10 al 13 por ciento de la atención de bajo valor, simplemente así”, dijo Weingarten. “Eso podría significar, si se implementa en todo el país, [we could eliminate] billones y billones de dólares de desperdicio”.

Pero ese 10% a 13% también corroe a Weingarten. “¿Por qué los médicos rechazan este consejo entre el 87 y el 90 por ciento de las veces?” preguntó.

Incluso con un software que advierte a los médicos sobre la atención innecesaria, persisten importantes barreras para el cambio: una cultura médica de más es mejor, médicos temerosos de perderse algo, pacientes que presionan por más.

Quizás el mayor desafío: los hospitales aún obtienen la mayor parte de su dinero en función de la cantidad de servicios prestados.

Cheryl Damberg, economista sénior de Rand Corp., dijo que lo que podría llamar la atención de los hospitales es el dinero. “Si los contribuyentes dejan de pagar por ciertos servicios de atención de bajo valor, definitivamente cambiará el cálculo sobre si vale la pena exprimir el jugo”, dijo.

Damberg dijo que algunas aseguradoras comerciales y Medicare han comenzado a pagar bonos a los médicos para reducir servicios específicos de bajo valor y responsabilizar a los proveedores por el costo total de la atención de un paciente. Pero esos contratos son raros.

Nadie quiere brindar atención de bajo valor o recibirla. Pero en la medicina estadounidense, la presión de “solo hacer una prueba más” sigue siendo fuerte.

Esta historia fue producida por compensacionesun podcast que explora nuestro sistema de atención médica confuso, costoso y, a menudo, contraintuitivo.

Derechos de autor 2022 NPR. Para ver más, visite https://www.npr.org.

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