Cómo sorprenden los costos médicos para los habitantes de Minnesota, incluso después de que el Congreso trató de detenerlos

Una nueva ley significa que nunca ha sido más fácil evitar el agravante y el gasto de una factura médica sorpresa.

Entonces, ¿problema resuelto?

No exactamente.

La Ley federal Sin Sorpresas que entró en vigencia este año prohíbe que, en ciertas circunstancias, los pacientes desprevenidos incurran en costos de cientos o miles de dólares.

Pero esas facturas médicas solo desaparecerán si todos los hospitales, médicos y compañías de seguros hacen exactamente lo que se requiere, dice Karen Pollitz, miembro principal de la Kaiser Family Foundation, con sede en California.

Y dado que aún pueden ocurrir errores, Pollitz aconseja que las personas aprendan lo suficiente sobre la Ley de No Sorpresas para poder detectarlos en sus facturas médicas. “La gente a menudo se siente desconcertada por las facturas médicas y las reclamaciones de seguros”, dijo.

Todavía hay muchos escenarios no cubiertos por la ley que pueden generar facturas sorprendentes. Por lo tanto, puede resultar rentable para los consumidores comprender los gastos potenciales que se incluyen en su cobertura.

Por ejemplo, Pollitz señala que la mayoría de las personas con seguro privado tienen deducibles altos, a menudo de $1,000 o más. “Van al médico… y simplemente no se dieron cuenta de cómo un procedimiento podría tragarse el deducible”, dijo.

El Congreso aprobó la Ley No Sorpresas en medio de la creciente preocupación de que los consumidores estaban recibiendo grandes facturas por servicios médicos fuera de la red que razonablemente no podrían haber evitado.

Los pacientes iban a un centro de cirugía u hospital dentro de la red para un procedimiento y luego se enteraban de que un anestesiólogo, radiólogo o patólogo que nunca habían conocido formaba parte del equipo de atención.

Cuando esos médicos estaban fuera de la red del plan de salud del paciente, podía haber disputas entre la aseguradora y el médico sobre qué reembolso era adecuado.

Luego, las personas recibirían facturas que exigían el pago de la diferencia, una práctica llamada “facturación de saldos”. También ocurrió después de visitas a salas de emergencia fuera de la red.

“Hay todos estos otros médicos que trabajan en estas instalaciones y es posible que ni siquiera veas sus rostros o sepas sus nombres hasta que llegue la factura”, dijo Pollitz. “Podrías terminar debiendo cientos o miles de dólares a esos médicos solo porque accidentalmente te saliste de la red, y ni siquiera lo sabías porque no puedes elegirlos. Esas son facturas médicas sorpresa”.

Minnesota fue uno de los 33 estados que tenían al menos algunas protecciones contra la facturación de saldos antes de la ley federal. POSEE reporte del Commonwealth Fund encontró una brecha clave en el estatuto estatal, ya que las protecciones no se aplicaban a los planes de salud “autoasegurados”.

El Departamento de Salud de Minnesota estimados que en 2019 alrededor del 40% de los residentes del estado estaban en planes de salud autoasegurados, que son particularmente comunes entre los grandes empleadores.

La Ley No Sorpresas limita lo que las personas deben pagar por los servicios cubiertos cuando, sin darse cuenta, reciben atención de ciertos proveedores de atención médica fuera de la red. En esas situaciones, la ley dice que a los pacientes solo se les debe exigir que paguen lo que su plan de salud requeriría con atención dentro de la red.

Las personas en los planes de salud patrocinados por el empleador o aquellas con un seguro integral para individuos tienen protecciones a través de la ley. Se aplica cuando esos consumidores buscan servicios de sala de emergencias y de ambulancia aérea, así como atención que no es de emergencia en hospitales y centros quirúrgicos dentro de la red.

Según la ley, los pacientes deben recibir un documento de explicación de los beneficios de su plan de salud que muestre el monto correspondiente de “costo compartido” dentro de la red que deben. Las aseguradoras también deben compartir esta información con proveedores de atención médica fuera de la red.

Los proveedores de atención médica fuera de la red se enfrentan a multas que podrían alcanzar los $10,000 por infracción si facturan a los pacientes más que el costo compartido dentro de la red.

La legislación crea un sitio web federal para información y quejas de facturación así como una línea directa gratuita al 800-985-3059.

“Si tiene alguna inquietud sobre un reclamo relacionado con servicios de emergencia (cómo se cubrió o una factura que recibió por servicios de emergencia) o por servicios que no son de emergencia que recibió en un centro dentro de la red, puede visitar este sitio web o llamar”, dijo Pollitz.

La ley requiere que los proveedores de atención médica informen a los pacientes sobre sus nuevos derechos, así que esté atento a más documentos cuando vaya al médico, dice David Glaser, abogado de derecho de la salud de Fredrikson & Byron en Minneapolis.

Durante la última década, algunas aseguradoras de salud experimentaron con políticas para denegar el pago de las visitas a la sala de emergencias cuando las aseguradoras ven el diagnóstico y determinan que un paciente realmente no necesitaba atención de emergencia. La Ley No Sorpresas pone nuevos límites a tales políticas.

“Lo que dice esta regulación es: espera un minuto”, dijo Glaser. “No puede concentrarse exclusivamente en el resultado: debe observar los signos y síntomas y si una persona razonable que entró a la sala de emergencias podría haber pensado que tenía una emergencia. Entonces, si una persona no lo supiera, ¿Esto es acidez estomacal o es un ataque al corazón? Las aseguradoras todavía tienen que cubrir esas visitas”.

Un informe publicado en mayo por dos importantes grupos de seguros de salud estima que la ley puede haber evitado más de 2 millones facturas sorpresa recién en los dos primeros meses de 2022.

Aun así, el alcance de la ley es limitado.

Las ambulancias terrestres no están cubiertas por la Ley No Sorpresas. Por lo general, la ley no se aplica a los servicios de consultorios médicos, dijo Pollitz, o cuando las clínicas ordenan pruebas de laboratorios fuera de la red.

Las personas con cobertura de Medicare y Medicaid no están protegidas por la Ley No Sorpresas, aunque esos programas tienen sus propias salvaguardas, dijo Pollitz.

Incluso con la ley, los pacientes aún pueden enfrentar costos de bolsillo impactantes si las aseguradoras deciden que no cubrirán un servicio, dijo Jonathon Hess, director ejecutivo de Athos Health con sede en St. Paul, un grupo con sede en St. Paul. que ayuda a los consumidores a cuestionar las facturas médicas.

“La negación, esa es la más grande”, dijo Hess. “Si tiene seguro, va a un centro dentro de la red y le niegan el servicio, aún podría terminar con una gran factura”.

Y los consumidores pueden enfrentarse a sorpresas más caras cuando salen de la red para servicios que no son de emergencia.

“Ese es un error que muchas personas han cometido, simplemente no pensaste en preguntar”, dijo Glaser.

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