Cómo los planes Medicare Advantage niegan erróneamente las solicitudes de autorización previa

Cuál es la noticia: Impulso para arreglar previa autorización está construyendo a raíz de un informe de la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos que muestra que los planes Medicare Advantage retrasaron y negaron el acceso de los pacientes al tratamiento médicamente necesario. También negaron pagos a médicos y otros profesionales de la salud por servicios que cumplieron con las reglas de cobertura y facturación.

La OIG descubrió que el 13 % de las solicitudes de autorización previa denegadas por los planes Medicare Advantage cumplían con las normas de cobertura clínica de Medicare tradicional. Y de las denegaciones de pago de reclamos en la muestra del estudio, el 18 % cumplió con las reglas de cobertura de Medicare y las reglas de facturación del plan Medicare Advantage.

La OIG recomendó que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS):

  • Emitir una nueva guía sobre el uso apropiado de los criterios clínicos de Medicare Advantage en las revisiones de necesidad médica.
  • Actualizar sus protocolos de auditoría para abordar los problemas identificados en este informe, como el uso de criterios clínicos por parte de los planes Medicare Advantage.
  • Direct Medicare Advantage planea tomar medidas para identificar y abordar las vulnerabilidades que pueden conducir a errores de revisión manual y errores del sistema.

De acuerdo con la informe de la OIG (PDF), “CMS compitió con las tres recomendaciones”.

Por qué es importante: Presidente electo de la AMA Dr. Jack Resneck Jr.dijo Los New York Times que las denegaciones de los planes Medicare Advantage se han convertido en un lugar común, y que la autorización previa se ha “extendido mucho más allá de su propósito original”.

En un comunicado, el presidente de AMA Gerald E. Harmon, MD, agregó que el informe de la OIG “descubrió información que refleja las experiencias de los médicos. Señaló que el Encuestas médicas de autorización previa de AMA (PDF) “han encontrado consistentemente que los controles de autorización excesivos requeridos por las aseguradoras de salud son persistentemente responsables de daños graves cuando la atención médica necesaria se retrasa, se niega o se interrumpe”.

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Además de la adopción de las recomendaciones de la OIG por parte de CMS, el Dr. Harmon dijo que “se necesita hacer más para reformar la autorización previa”. Citó el apoyo de la AMA a la “Ley de mejora del acceso oportuno a la atención de las personas mayores” (HR 3173; S. 3018), que “requeriría que los planes Medicare Advantage simplifiquen y estandaricen los procesos de autorización previa y mejoren la transparencia de los requisitos”.

El proyecto de ley ha obtenido el apoyo bipartidista de más de 300 miembros del Congreso en la Cámara y el Senado. Obtenga más información sobre cómo la legislación reducir las cargas de autorización previa (PDF) y cómo los médicos pueden instar a sus senadores y representantes a unirse para apoyarlo.

“Ahora es el momento”, dijo el Dr. Harmon, “para que los legisladores federales actúen para mejorar y simplificar el proceso de autorización previa para que los pacientes tengan acceso oportuno a la atención médica de calidad basada en evidencia que necesitan”.

En otro frente, la AMA dio la bienvenida a la administración de Biden regla emitido a principios de este mes que fortalece la adecuación de la red de Medicare Advantage. Según la regla, CMS aprobará una solicitud para un contrato Medicare Advantage nuevo o ampliado solo después de que los solicitantes demuestren una red suficiente de médicos contratados para atender a los afiliados.

la AMA ha escrito (PDF) en apoyo de la propuesta, diciendo que estos planes reforzados de Medicare Advantage (MA) permitirían a los pacientes acceder a los servicios necesarios.

“Se dice que la luz del sol es el mejor desinfectante, y de eso se trata esta regla. Traerá luz al proceso de toma de decisiones, para que los pacientes sepan que el plan MA en el que se inscriben tiene una red adecuada”, dijo el Dr. Harmon. “Obviamente, esta información es necesaria al comienzo del proceso. Descubrir que no tiene acceso a la atención necesaria en un momento de enfermedad agrega una capa desafiante a un momento ya difícil. Damos la bienvenida a este movimiento amigable para el paciente por parte de CMS”.

Aprende más: A principios de esta primavera, el AMA envió comentarios (PDF) en respuesta a la solicitud de información sobre autorización previa electrónica de la Oficina del Coordinador Nacional de Tecnologías de la Información en Salud (ONC). ONC y CMS están considerando políticas para abordar problemas generalizados con autorización previa.

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Los comentarios de la AMA enfatizaron que automatizar la autorización previa mediante el uso de tecnología no es suficiente para producir la reforma necesaria. La AMA instó al gobierno federal a examinar su papel en la reducción del volumen de autorización previa, aumentando la transparencia en los criterios de los pagadores y minimizando los requisitos repetitivos.

Y si bien la tecnología tiene el potencial de mejorar algunos aspectos del proceso de autorización previa, los estándares de la ONC que se están considerando no están lo suficientemente maduros y carecen de las pruebas necesarias para respaldar los objetivos de la autorización previa electrónica. La AMA sugiere un enfoque de dos frentes, enfatizando la importancia de la reforma de todo el sistema y al mismo tiempo enfatizando la necesidad de probar la tecnología de autorización previa electrónica en entornos del mundo real en instalaciones médicas de varios tamaños y especialidades.

La AMA también advirtió enfáticamente a CMS y ONC que no exijan a los médicos que utilicen la autorización previa electrónica antes de que se demuestre que reduce el daño al paciente, proporciona un retorno de la inversión del médico y reduce claramente la carga para las prácticas médicas.

La AMA está abordando la autorización previa a través de investigarcolaboraciones, Abogacía y liderazgo para que los médicos puedan concentrarse en los pacientes en lugar de en los requisitos del seguro. Los pacientes y los médicos pueden leer sobre los esfuerzos de reforma y compartir sus experiencias personales con autorización previa en FixPriorAuth.org.

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