Comentario: Es hora de examinar a los intermediarios del negocio farmacéutico

La Comisión Federal de Comercio anunció a principios de este mes que investigará a los intermediarios ocultos de la industria del cuidado de la salud, los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM), que han ayudado a crear un sistema que obliga al resto del mundo del cuidado de la salud a seguir sus reglas.

La FTC investigará la integración vertical de los PBM y cómo ha afectado el precio de los medicamentos recetados en Estados Unidos.

Crain’s publicó un artículo de opinión el 4 de junio afirmando que los PBM reducen el costo de los medicamentos recetados y solicitando a la FTC que investigue a los fabricantes de medicamentos. Debe examinarse el papel de Pharma en la fijación de costos, pero sabemos que los PBM también son parte del problema. Los PBM han convencido a muchos de que reducen el costo de los medicamentos, pero una inspección más cercana muestra que su especulación perjudica a los pacientes.

Por ejemplo, muchas personas pueden ver a empresas como CVS como una farmacia de barrio. Sin embargo, CVS es más que eso. Son dueños de CVS/Caremark, uno de los PBM más grandes del país, así como del seguro Aetna. Dado que la compañía de seguros, PBM y la farmacia son propiedad de la misma entidad, un caso clásico de integración vertical, uno puede imaginar cómo el costo de los medicamentos recetados podría verse influenciado por sus intereses mutuos. Además, solo un puñado de PBM tiene el monopolio de todo el mercado de medicamentos recetados en los Estados Unidos. Esto les permite no solo amañar las reglas del juego, sino también servir como árbitro y anotador, asegurando que siempre ganen.

Es importante tener en cuenta que hay algunos PBM que emplean métodos novedosos para mejorar la atención al paciente, y hay farmacéuticos y técnicos empleados por PBM que están haciendo cosas buenas por los pacientes. Sin embargo, los PBM con mayor participación de mercado aún ponen énfasis en prácticas que ignoran el bienestar de los pacientes. Es vital arrojar luz sobre esas prácticas.

Los PBM surgieron como procesadores de reclamos de atención médica y todavía tienen este papel en la actualidad. Cuando retira una receta y entrega su tarjeta de seguro, el PBM confirma que está debidamente asegurado, le dice a la farmacia cuál es el copago que debe y le avisa a su seguro que recogió su receta. Estos servicios son útiles. Sin embargo, ¿qué sucede si su seguro no cubre el medicamento que le recetaron? ¿Quién decide lo que está cubierto? ¿Cómo se determina esto?

Los PBM deciden qué medicamentos se incluyen en sus formularios de medicamentos: listas de medicamentos recetados que están aprobados para ser recetados por una póliza de seguro de salud o un sistema de atención médica en particular. A menudo tienen el efecto de obligar a su médico o farmacéutico a encontrar medicamentos diferentes a los que le recetaron inicialmente que pueden no funcionar tan bien para usted.

Si bien los formularios supuestamente se desarrollan en función de la eficacia y la seguridad, la razón principal por la que los medicamentos se incluyen en un formulario es si obtienen o no los reembolsos de PBM. El fabricante de medicamentos emite reembolsos a un PBM cuando se dispensan ciertos medicamentos de marca, lo que puede ayudar a reducir el costo de los medicamentos en ausencia de una opción genérica. Sin embargo, incluso cuando un medicamento genérico ingresa al mercado, los PBM no agregan automáticamente este medicamento de menor costo a su formulario.

Un ejemplo es Adderall; una versión genérica de Adderall existe desde hace una década. Sin embargo, muchos planes de seguro, incluido el programa Medicaid de Michigan, aún requieren que los farmacéuticos dispensen la marca porque el reembolso es muy lucrativo.

Solo el año pasado, el estado de Michigan recibió más de $2 mil millones en reembolsos a través de su formulario de medicamentos del programa Medicaid.

Si bien la información financiera de Michigan Medicaid es pública, no es tan fácil rastrear las ganancias de reembolso de los PBM. ¿Quién se hace cargo de la diferencia cuando, según la Administración de Alimentos y Medicamentos, los medicamentos genéricos suelen costar entre un 80 y un 85 por ciento menos que sus equivalentes de marca? El sistema de reembolso incentiva a los PBM a mantener medicamentos de mayor costo en su formulario, lo que obliga a los pacientes y aseguradoras a pagar más por su atención médica.

Como parte de su estructura integrada verticalmente, los PBM pueden obligar a los prescriptores a usar farmacias de pedidos por correo o solo farmacias de propiedad del PBM, dejando a los pacientes con menos opciones. Los pacientes confían en su farmacéutico para responder cualquier pregunta sobre su medicamento, pero ¿qué sucede cuando se les envía su receta por correo? Los PBM les dicen que llamen y hablen sobre sus medicamentos por teléfono, pero debido a los largos tiempos de espera, muchos pacientes terminan yendo a su farmacia local con preguntas de todos modos.

En los años previos a la pandemia, las pequeñas empresas se dispararon con el crecimiento. Desafortunadamente, las farmacias de propiedad independiente no siguieron esa tendencia. Las farmacias independientes solían florecer en todas las ciudades y pueblos de Michigan.

Sin embargo, estas farmacias familiares han estado desapareciendo en los últimos 20 años, reemplazadas por cadenas de farmacias o nada en absoluto. Las pequeñas empresas son la columna vertebral de las comunidades; patrocinan eventos para recaudar fondos, desfiles y pequeñas ligas. Son estas pequeñas farmacias comunitarias las que más se ven perjudicadas cuando las empresas de atención médica y los sindicatos creen que los PBM los protegen obligándolos a usar farmacias de pedidos por correo o propiedad de PBM. Desde la década de 1990, la Asociación de Farmacéuticos de Michigan estima que más de la mitad de las farmacias comunitarias de Michigan han cerrado.

Los PBM afirman que le están ahorrando dinero, pero ¿a qué costo?

Los PBM han estado operando en las sombras durante demasiado tiempo. Es hora de que estos intermediarios salgan de la oscuridad para que todos vean sus esquemas y cómo se benefician de ellos.

Michael Crowe, Pharm.D., MBA, es presidente de la Asociación de Farmacéuticos de Michigan.

Leave a Comment

Your email address will not be published.