Colgajo musculocutáneo de recto abdominal con sobrecarga para reconstrucción de defecto torácico extenso por infección de herida esternal profunda: reporte de un caso

La infección profunda de la herida del esternón es una complicación posoperatoria grave de la cirugía cardíaca y, a menudo, requiere la reconstrucción del colgajo. En este documento, informamos un caso de infección profunda de la herida del esternón con un defecto torácico extenso que se trató con éxito utilizando una técnica modificada. Esta técnica, definida como “sobrealimentación”, anastomosa la arteria y la vena epigástrica inferior profunda del colgajo musculocutáneo pediculado del recto abdominal con la arteria cervical transversa y la vena yugular externa, respectivamente. La arteria cervical transversa es un vaso receptor fiable y de fácil acceso. Por lo tanto, recomendamos que se utilice nuestra técnica, especialmente en casos de infección de herida esternal profunda con defectos torácicos extensos.

Introducción

La infección de la herida esternal profunda (DSWI) es una complicación posoperatoria letal de la cirugía cardíaca con una incidencia informada del 0,5% al ​​6% [1]. La reconstrucción con colgajos de pectoral mayor, recto abdominal, dorsal ancho y omental se realiza convencionalmente para DSWI [1-3]. La mayoría de los DSWI, según el tamaño y la ubicación del defecto, se cubren adecuadamente con estos colgajos; sin embargo, la reconstrucción es un desafío para DSWI con defectos torácicos extensos. Estudios previos han recomendado colgajos omentales para DSWI con defectos torácicos extensos, aunque este procedimiento tiene algunas limitaciones [1-3].

Recientemente, las técnicas de anastomosis de la arteria y vena epigástricas inferiores profundas del colgajo musculocutáneo de recto abdominal pediculado (RAMF) a la arteria y vena intercostales [4] y usando aletas libres [5,6] han sido reportados como procedimientos alternativos. Hemos mejorado la técnica de anastomosis complementaria de los vasos epigástricos inferiores profundos de la RMAF pediculada para una reconstrucción segura de DSWI con un defecto torácico extenso; aquí, informamos nuestra técnica.

Presentación del caso

Un hombre de 74 años con antecedentes de diabetes tipo 2 y tabaquismo se sometió a reemplazo de válvula aórtica con una válvula protésica (Trifecta™ Valve, Abbott, Japón) y reemplazo de aorta ascendente con un injerto protésico (J-graft Shield Neo, Japón). Lifeline, Japón) para la estenosis valvular aórtica grave y el aneurisma de la aorta ascendente, respectivamente. Un mes después de la operación, desarrolló una hinchazón con drenaje purulento en la pared torácica. Una tomografía computarizada mostró dehiscencia esternal y acumulación de líquido en la pared torácica anterior. Al día siguiente, se retiró el hardware esternal y se realizó un desbridamiento completo de la herida; estos procedimientos revelaron DSWI con osteomielitis esternal completa. El cultivo del absceso esternal confirmó la infección por Staphylococcus aureus. Se inició tratamiento antibiótico con tazobactam-piperacilina endovenosa. Se administró tratamiento de heridas con presión negativa con instilación y tiempo de permanencia (unidad de terapia VACULTA™, KCI, Japón) con los siguientes ajustes: un ajuste de presión de -100 mmHg e instilación de solución salina normal, y un tiempo de permanencia de 20 min cada seis horas. El estado general del paciente mejoró y los signos de infección disminuyeron gradualmente.

Posteriormente, se consultó a cirujanos plásticos para cirugía reconstructiva (Figura 1).

Veintitrés días después del primer desbridamiento, se realizó un desbridamiento adicional sin fijación esternal (defecto torácico: 27 cm × 7 cm). Se elevó un pedículo vertical RAMF (30 cm × 8 cm), incluyendo los vasos epigástricos inferiores profundos, de una longitud máxima, siguiendo el procedimiento estándar [4]. Posteriormente, la RAMF se rotó 180° y se transfirió al defecto torácico. La arteria epigástrica inferior profunda y la vena de la RAMF se anastomosaron a la arteria cervical transversa y la vena yugular externa, respectivamente; esta técnica se definió como “sobrealimentación” (Figura 2).

Sitio de anastomosis. (c) Fotografía ampliada del sitio de la anastomosis. Se colocaron drenajes de succión cerrados debajo de la RAMF y en el sitio donante, y se cerró la herida. Aunque se observó hematoma postoperatorio, el paciente se recuperó sin otras complicaciones. Al año de seguimiento, no hubo recurrencia de DSWI (Figura3

3: Un año después de la reconstrucción con colgajo.

Discusión [1]La RAMF pediculada se ha recomendado solo para la reconstrucción de defectos caudales de DSWI debido a una circulación intracolgajo inadecuada de los vasos epigástricos superiores.

. La “supercarga” produce un aumento vascular en el extremo distal de la RAMF, lo que permite la cobertura de defectos torácicos extensos. [4]Lo más destacado de nuestra técnica de “sobrealimentación” es la anastomosis de los vasos epigástricos inferiores profundos de la RAMF a la arteria cervical transversa y la vena yugular externa. Li et al. informó una serie de casos de cirugía reconstructiva usando RAMF pediculado para DSWI; sin embargo, solo el 33% incluyó “sobrealimentación” a la arteria y vena intercostales [5]. En los estudios que reportaron el uso de colgajos libres, solo el 20% se anastomosaron a los vasos intercostales [5,6]y la mayoría de los colgajos utilizaron anastomosis de asa arteriovenosa a los vasos receptores distantes, como los vasos subclavios

. Debido a la inflamación generalizada en DSWI, es posible que los vasos intercostales no estén disponibles como receptores; por lo tanto, requieren un asa arteriovenosa. La inflamación DSWI rara vez se extiende a la arteria cervical transversa; por lo tanto, puede usarse con seguridad como vaso del receptor para cubrir adecuadamente los defectos torácicos sin un asa arteriovenosa.

Sin embargo, nuestra técnica puede no ser factible cuando ambas arterias mamarias internas están extraídas e inutilizables. En tales casos, un colgajo libre es una opción; sin embargo, un colgajo vertical largo, como en nuestro caso, es inviable debido a una única fuente de suministro de sangre.

Recomendaciones

Recomendamos que nuestra técnica se utilice exclusivamente para DSWI con defectos torácicos extensos, ya que la arteria cervical transversa es un vaso receptor accesible y confiable. Todavía no existe un consenso establecido sobre una metodología de tratamiento definitiva, y se necesitan más estudios con un tamaño de muestra adecuado para la validación; sin embargo, nuestra técnica modificada puede ser una alternativa viable a las reportadas previamente.

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