CMS revive los planes estandarizados y la revisión de adecuación de la red federal

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicado el Aviso de beneficios y parámetros de pago (NBPP) final de 2023, la regla anual que describe las pólizas clave para los mercados de seguros de salud individuales y grupales para el año del plan 2023 y más allá. El aviso de este año es el primero que se propone en su totalidad bajo el CMS de la Administración Biden y refleja las prioridades y puntos de vista del nuevo liderazgo. La regla finaliza la mayoría de las disposiciones incluidas en la regla propuesta de diciembre. En particular, la regla:

  • Restaurar los planes de beneficios estandarizados en los Mercados facilitados por el gobierno federal eliminados durante la Administración Trump y exigir a los emisores que ofrecen un producto no estandarizado que también ofrezcan una opción estandarizada. Estos planes están destinados a reducir la confusión del consumidor y permitir una comparación de opciones de planes de manzanas con manzanas. Los planes estandarizados solo tienen copagos (en lugar de coseguro) para medicamentos recetados, aunque se aplican deducibles en los planes bronce y plata.
  • Implementar estándares más estrictos de idoneidad de la red en las redes de proveedores de planes de salud, basándose en estándares de tiempo y distancia y un mayor número de proveedores comunitarios esenciales, y reanudando el papel del gobierno federal en la revisión de la idoneidad de la red en los Mercados facilitados por el gobierno federal.
  • Revisar las regulaciones de la tasa de pérdidas médicas (MLR) para restringir un poco los costos que se pueden informar como reclamos incurridos o actividades de mejora de la calidad (QIA).
  • Requerir que para cumplir con los estándares de no discriminación, los diseños de beneficios de seguros de salud para grupos pequeños o de mercado individual deben tener una “base clínica” (a partir de 2023 o en la renovación del plan, en lugar de 60 días después de que finalice la regla, como se propuso originalmente). CMS no finalizó la propuesta de exigir también que los emisores puedan señalar evidencia clínica revisada por pares para demostrar que sus diseños de beneficios no son discriminatorios.

La regla está ausente de la propuesta de CMS de restablecer las protecciones contra la discriminación por motivos de orientación sexual o identidad de género. En cambio, CMS dice que la próxima reglamentación bajo la Sección 1557 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) abordará el problema.

Seleccione Pólizas en el NBPP Final 2023

Planes Estandarizados. CMS finalizó su propuesta para reintroducir diseños de planes estandarizados en Marketplaces facilitados por el gobierno federal. Las reglas federales no se aplicarán a los Mercados estatales, diez de los cuales ya ofrecen dichos planes.

Los planes estandarizados son diseños de planes uniformes que se ofrecen con los mismos parámetros de costos compartidos de un emisor a otro, lo que simplifica la elección y comparación de planes para los afiliados. En el 2017 y 2018 avisos de pago, CMS definió parámetros de plan estandarizados y les otorgó ciertas ventajas de visualización y filtrado en búsquedas en línea, pero los emisores no estaban obligados a ofrecerlos. La Administración Trump descontinuó este enfoque en el 2019 aviso de pago, pero esa decisión fue anulada posteriormente en una demanda federal. En 2021, CMS indicó que no tenía tiempo suficiente para restablecer los planes estandarizados para 2022, dejando el tema para el aviso de pago de este año.

Para 2023, CMS restablecerá los planes estandarizados de forma obligatoria. La regla requiere que los emisores de planes de salud calificados (QHP) ofrezcan planes estandarizados para cada tipo de producto, nivel de metal y área de servicio donde la aseguradora ofrece productos no estandarizados.

Adecuación de la red. CMS finalizó, con pocos cambios, los requisitos propuestos para la revisión de las redes QHP, revirtiendo una política de mayor deferencia a los reguladores estatales durante la Administración Trump. Las reglas no se aplican a los Mercados estatales.

A partir del año del plan 2023, el gobierno federal reanudará un papel más activo en la revisión de las redes para los Mercados facilitados por el gobierno federal y en la determinación del estándar bajo el cual se revisan los planes. El aviso de pago de 2019 se aplazó a los estados “siempre que el estado tenga un proceso de revisión de adecuación de la red suficiente”. Según la regla de 2023, CMS reanudará la revisión de las redes QHP en todos los estados del Mercado facilitados por el gobierno federal, excepto cuando el estado realice funciones de administración del plan, y el estado aplique y haga cumplir estándares cuantitativos de adecuación de la red que sean al menos tan estrictos como el estándar federal.

En el año del plan 2023, CMS evaluará las redes utilizando estándares cuantitativos, descritos en el Carta final a los emisoresque miden el tiempo y la distancia a los proveedores condado por condado, similar a las métricas utilizadas en Medicare Advantage.

Dos disposiciones sobre la adecuación de la red no se finalizaron según lo propuesto. Primero, CMS eliminó el requisito de que la adecuación de la red sea medida por los proveedores en el nivel de red con el costo compartido más bajo. Y segundo, la regla finalizó la revisión de los tiempos de espera para las citas pero retrasó su implementación hasta el año del plan 2024.

Ratio de pérdidas médicas. CMS finalizó las enmiendas a las reglamentaciones de MLR para aclarar el informe de reclamos y gastos incurridos para QIA. Las reglas de MLR requieren que los emisores de cobertura de seguro de salud grupal o individual gasten un porcentaje mínimo de los ingresos de las primas en reclamos incurridos o QIA, o reembolsen la diferencia a los titulares de pólizas. En esta regla, CMS modifica la definición reglamentaria de reclamos incurridos para aclarar que los pagos de incentivos o bonificaciones a los proveedores de atención médica cuentan como reclamos incurridos solo si están “vinculados a estándares clínicos o de mejora de la calidad claramente definidos, objetivamente medibles y bien documentados que aplicar a los proveedores.” CMS también aclara que los costos “indirectos” están excluidos de la QIA, incluidos los gastos generales del plan que podrían haberse atribuido a la QIA.

Diseños de beneficios discriminatorios. CMS está adoptando un estándar más integral para la no discriminación en los diseños de beneficios para el mercado individual y la cobertura de seguros de salud para grupos pequeños, incluidos los QHP que se venden en los Mercados. La regulación anterior prohíbe que estos planes usen un diseño de beneficios que discrimine en función de “la edad de una persona, la duración esperada de la vida, la discapacidad actual o prevista, el grado de dependencia médica, la calidad de vida u otras condiciones de salud”. La regla final especifica que para cumplir con este estándar, un diseño de beneficios debe tener una “base clínica”, pero CMS No finalizar como se propone el estándar para los diseños de beneficios para incorporar “directrices basadas en evidencia en las decisiones programáticas y de cobertura”, incluidos “artículos de revistas médicas actuales y relevantes revisados ​​por pares, pautas de práctica, recomendaciones de organismos gubernamentales acreditados o fuentes similares”. ”

Equidad en Salud. CMS finalizó su propuesta para exigir que los planes recopilen y envíen información adicional para fines de ajuste de riesgo, incluida la raza, el origen étnico, el código postal y la información sobre subsidios. Los emisores deberán reportar esta información utilizando las fuentes de datos disponibles en 2023 y 2024; en 2025, los emisores deberán hacer un esfuerzo de buena fe para recopilar y completar estos datos si aún no se han recopilado. CMS también finalizó su propuesta para exigir a los emisores de QHP que aborden la salud y las disparidades en la atención médica como un área temática específica dentro de sus estrategias de mejora de la calidad requeridas, a partir de 2023.


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