Blue Cross: Candidato a trasplante cae para Marketplace

Frank Dungan de Madison necesita un trasplante de hígado, pero el enfoque de los últimos meses no ha sido su salud. Su enfoque ha sido una batalla entre su compañía de seguros y su hospital que lo dejó sin cobertura de seguro en el único programa de trasplante de órganos del estado.

Pero a partir del 1 de julio, Dungan cambió de aseguradora y está recibiendo la atención médica que tuvo que posponer y, lo que es más importante, ha vuelto al estado “activo” en la lista de trasplantes.

Después del hospital de Dungan, el Centro Médico de la Universidad de Mississippi (UMMC), salió de la red con su aseguradora Blue Cross & Blue Shield of Mississippi el 1 de abril, Dungan pasó meses tratando de obtener respuestas sobre lo que eso significaba para él. UMMC lo marcó como “inactivo” en su lista de trasplantes, lo que significa que si el hígado compatible perfecto estuviera disponible, no recibiría una llamada.

Blue Cross lo dirigió al programa de trasplantes en Memphis, que estaba a más de tres horas de su casa, una pesadilla logística y financiera. Sabía muy poco sobre el programa y había pasado años construyendo relaciones con sus médicos en UMMC, que alberga el único programa de trasplantes del estado.

Ni Blue Cross ni UMMC le darían respuestas sobre cuáles serían los costos de bolsillo si obtuviera el trasplante a través de UMMC mientras todavía estaba fuera de la red con Blue Cross. En Mayo, El comisionado de seguros de Mississippi, Mike Chaney, intervino y envió una carta tanto a la aseguradora como a UMMC pidiéndoles que le proporcionen lo que necesita.

Pero Dungan dijo que no pudo obtener respuestas definitivas y nunca recibió nada por escrito.

“Era hasta el punto de volverte loco. Cada vez que sonaba el teléfono, intentabas averiguar qué otro maldito problema teníamos”, dijo.

UMMC y Blue Cross acordaron mediar para tratar de resolver la disputa del contrato, pero más de dos meses después de que el hospital dejó de funcionar, aún no se ha llegado a una resolución. parece poco probable. Ni UMMC ni Blue Cross hablarán públicamente sobre cómo van las negociaciones.

La disputa surge de los desacuerdos sobre las tasas de reembolso, con UMMC insistiendo en que Blue Cross no está reembolsando de manera justa al hospital de la red de seguridad por sus servicios y que Blue Cross manteniendo los aumentos de tarifas necesitaría un aumento sustancial en las primas de los miembros. Las tasas de reembolso del hospital no son un registro público.

En junio, al apretar sus citas con varios especialistas ante la período de gracia de continuidad de la atención expiró para ciertos miembros de Blue Cross en UMMC el 1 de julio, uno de sus médicos encontró algo preocupante. Tenía várices esofágicas, una condición que requiere un procedimiento médico que usa bandas elásticas para cerrar las venas sangrantes. Si no se tratan, las várices pueden romperse y provocar una hemorragia interna grave.

La condición ocurre comúnmente en personas con enfermedad hepática grave.

Dungan dijo que su médico de UMMC le dijo que el procedimiento de colocación de bandas sería “por mi cuenta”.

Dungan estaba asustado. Le preocupaba cuando se iba a la cama cada noche si sería la noche en que se desangraría. Sabía que algo tenía que cambiar.

“Encontré un asesor de seguros (del Mercado) y les pregunté si había opciones (para mí)… Mi agente de seguros en mi ciudad natal me había dicho que no podía obtener un seguro médico excepto en diciembre, incluso me dio información errónea, ”, dijo Dungan. “Estaba preocupado por eso, preocupado por las primas, preocupado por el idioma… No entendía parte del idioma (de las pólizas)”.

Se puso en contacto con un corredor de seguros capacitado en planes federales del Mercado y descubrió que no tenía que esperar hasta diciembre para inscribirse en un plan.

“Me explicó los detalles de la póliza y descubrí que cubría lo que necesitaba”, dijo. “Ella explicó el deducible, el desembolso y la prima, todo”.

Dungan, que tenía una póliza individual con Blue Cross, ahora está cubierto por Ambetter, que ofrece planes de atención médica en el Mercado federal y es aceptado por UMMC. Se sometió a dos procedimientos para tratar las várices esofágicas a principios de este mes y ha visitado a su dentista para asegurarse de que no tiene ninguna infección en la boca, un requisito para recuperar su lugar en la lista de trasplantes.

Cambiar de seguro no es una opción para algunas personas, especialmente aquellas cuyos empleadores solo ofrecen Blue Cross a los empleados.

Pero está comenzando desde el principio con su seguro: tiene un nuevo límite de gastos de su bolsillo para cumplir de alrededor de $ 8,000. Pero su prima mensual se redujo de casi $1,200 con Blue Cross a $402 con Ambetter, dijo.

“Regresé confiado en que estoy recibiendo buena atención médica y confiado en que mis facturas no serán escandalosas”, dijo Dungan. “Estoy seguro de que (los médicos de UMMC) me están vigilando”.

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